腹膜金属支架植入治疗晚期食管癌的护理体会

程海霞 卢红伟 苏春伟 刘爱叶 侯杰 李燕 林静 叶容珍 李郁芳

食管癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，晚期食管癌患者常失去手术指征，多数伴有进食困难，导致进行性营养不良和严重衰竭，部分患者出现食管气管瘘或食管纵隔瘘，导致严重感染，危及生命。腹膜金属食管支架植入术是一种治疗晚期食管癌的非常有效的姑息性手段，可即刻提高患者生存质量，减轻痛苦、延长生存期。我院于2004年7月～2019年10月为238 例晚期食管癌患者成功植入了腹膜金属支架，现将护理体会报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料238 例晚期食管癌患者，男134 例，女104 例，年龄36～92 岁，平均67 岁。近段食管癌17 例，中段食管癌139 例，远段食管贲门癌82 例。癌性狭窄178 例，放疗后狭窄21 例，吻合口狭窄24例，食管气管瘘或食管纵隔瘘15 例。所有患者均有进行性吞咽困难、消瘦等症状，43 例患者完全不能进食、进水。食管钡剂造影提示食管局部粘膜破坏明显，管壁僵硬，管腔严重狭窄，部分患者完全梗阻。所有患者均经食管镜病理活检明确诊断。221例植入一枚支架，17 例同时植入两枚支架，两枚支架部分重叠。使用的支架为韩国美泰克腹膜食管支架，规格为18～80mm、18～100mm、18～120mm。

1.2 术前准备术前常规化验检查，包括三大常规、肝肾功能、电解质、凝血功能等，部分患者行CT 检查，评估肿瘤侵犯邻近大血管及气管受压情况。所有患者支架植入术前均行碘对比剂或稀钡造影，明确病变部位及长度、瘘口位置，以确定选择合适长度支架。食管近端扩张明显、食物潴留较多时可行胃管负压引出。术前检查患者是否有明显松动牙齿，必要时拔除，以防脱落。

1.3 操作步骤患者仰卧于DSA 床上，头后仰，利多卡因胶浆10ml 含服，嘴含咬口器。将6F 导引导管在黑泥鳅加硬交换导丝引导下经咽部插入食管内，透视下将加硬交换导丝缓慢通过狭窄段食管或开通闭塞段食管过贲门至胃窦处，跟进导引导管至病变段，手推碘对比剂造影，明确病变部位及长度。撤出导引导管，保留交换导丝。将腹膜金属食管支架释放系统表面涂抹石蜡油，以增加通过咽部及病变通畅性。沿交换导丝将支架送入病变部位，透视下准确定位，缓慢释放支架。撤出支架释放系统，送入导引导管，手推碘对比剂造影，观察支架通畅情况。次日复查食管钡剂造影，观察支架展开情况。支架要求完全覆盖病变，上下两端超出病变约2cm。对于放疗后高度狭窄或完全闭塞病变、估计支架难以通过的患者，用8～40mm 球囊分段行预扩张后再植入支架。

2 结果

238 例患者一次性成功植入255 枚支架，其中17 例患者同时植入两枚支架，两枚支架部分重叠；22例患者4～8 个月后再发梗阻完成第二次支架植入。大部分支架植入后即刻展开70%～80%，24～28h 复查食管造影，均100%完全展开。222 例梗阻症状明显缓解，15 例食管气管瘘、食管纵隔瘘患者瘘口完全封闭，肺部及纵隔感染得以控制。5 例食管贲门癌患者术后1～4 个月支架脱落至胃腔内，其中4 例经胃镜取出，1 例未做处理。1 例食管贲门癌术后出现破裂并包裹积脓感染，经穿刺引流及抗感染治疗，2 个月后逐步好转。8 例术后出现较为明显的胸骨后疼痛及异物感，经止痛镇静治疗，1～3 周好转。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前心理疏导 大多数患者获知自己患有晚期食管癌，失去手术机会，同时因长时间进食困难，不同程度伴有焦虑、悲观、紧张心理。术前给予积极心理疏导，充分解释食管支架植入的必要性、可行性，有利于获得患者术中积极配合及家属理解[1，2]。

3.1.2 术前营养支持 不能进食者需充分静脉补液，纠正脱水及电解质紊乱；伴有严重贫血者可适当输血。尚可进流食者，嘱食高蛋白、高热量、维生素丰富的半流食，以增强机体抵抗力，促进术后恢复[1，3]。

3.1.3 术前药品及材料准备 准备利多卡因胶浆、对比剂、杜冷丁、吗啡、急救药品、咬口器、氧气管、吸痰管、泥鳅导丝、加硬交换导丝、导引导管、造影导管、腹膜食管支架、球囊、心电及血压监护等。

3.2 术中护理患者去枕平卧，头右偏，支架植入术中常有呕吐，应及时将呕吐物及口腔分泌物去除。对难以配合的患者可适当行四肢约束。主动配合医生开启各种材料，及时观察患者生命体征变化。

3.3 术后护理

3.3.1 饮食的护理 因患者咽部麻醉，吞咽功能未能恢复，术后2h 方可进流食，术后1～3d 以半流食为主，后逐步过渡到软食、普食。忌过冷过热茶、水、汤料，以免支架移位。忌粗糙、硬性食物、粗大药片及胶囊，防止卡在支架上。养成细嚼慢咽饮食习惯，防止食物团块堵塞支架。植入支架段食管因丧失蠕动功能，部分患者进食有欠顺畅感，可饮温开水便于食物通过。长时间未进食患者，支架植入术后宜少量多餐、循序渐进，切忌一次过多进食[2，4]。

3.3.2 反流性食道炎的护理 跨贲门支架因无活瓣作用，易导致胃内容物反流。因此指导患者进食时采取坐位、半卧位或床抬高约45 度，进食后30～60min 内避免平卧，患者身体条件允许时，鼓励餐后适当散步。睡前4h 勿进食。可同时给予抑酸、胃黏膜保护剂、胃动力药等[4]。

3.3.3 疼痛的护理 植入支架因扩张肿瘤组织、机械性压迫等因素，大多数患者存在异物感、轻度胸骨后疼痛，护士应告知这种症状一般1～3d 即可缓解，必要时口服止痛药。本组有8 例患者术后出现较为明显胸骨后疼痛及异物感，口服止痛药效果欠佳，后肌注强痛定、吗啡或杜冷丁，1～3 周后缓解。

3.3.4 术后恶心呕吐的护理 支架植入后因疼痛及全身不适经常导致呕吐。同时因患者长时间进食困难频繁呕吐，支架植入术后即便通畅，部分患者也出现条件反射性呕吐，可行积极心理疏导及对症处理如止吐、镇静、止痛等，短时间内即可缓解。

3.3.5 食管穿孔的护理 支架植入术后致食管破裂穿孔很少见。本组出现1 例食管贲门癌术后破裂并包裹积脓感染，出现腹痛、高热、菌血症等严重症状，经穿刺引流及抗感染治疗后，2 个月才逐步好转。包裹积脓时，应尽早行CT 或超声引导下穿刺引流，同时每天用甲硝唑或生理盐水冲洗，配合积极抗炎治疗，有利于及时控制炎症，促进患者恢复[5]。

3.3.6 支架脱落及移位的护理 本组5 例食管贲门癌患者术后1～4 个月支架脱落至胃腔内，4 例经胃镜取出，1 例未做处理。支架脱落至胃腔，大多数患者没有明显不适，可不取出并再次放置支架。徐 莹[6]曾报道1 例食管支架脱落至胃腔并经肛门排出体外。脱落至胃腔的支架可引起胃痛、出血，严重时需经胃镜取出。导致支架脱落的主要原因是跨贲门释放支架稳定性差，尤其是支架植入胃腔内次数过多，更易脱落。患者频繁呕吐也是导致脱落的重要原因。支架释放位置准确，术后积极止吐、止痛、镇静，有利于防止支架脱落。食管支架为镍钛合金记忆金属，过冷过热饮食均可导致支架变软，引起支架移位[4]，故术后一定嘱患者常温饮食。

腹膜金属支架植入术治疗晚期食管癌是一种简单、安全、有效的姑息性手段。重视患者术前心理疏导、术中积极配合、术后正确的饮食指导、并发症的观察及防治，是食管支架成功植入的保证[7]。对减轻患者痛苦，提高生存质量，促进患者康复，增强支架植入的远期效果具有积极意义。