刘宇博 张 艳 王良民 宁 凯 牛 军 张士发
北部战区总医院皮肤科,沈阳,110016
临床资料患者,男,58岁。因胸部红斑、丘疹、肿胀伴痒5天就诊。2018年9月6日一只蜱虫落入患者前胸衣内,去除蜱虫后当晚局部出现剧痒及一直径2.5 cm红斑,自行挤压破溃。3天后皮损肿胀明显伴胸闷气短,发热、寒战,恶心伴呕吐4~5次,继而出现阵发性晕厥,就诊于某市医院急诊,诊断“蜱咬伤”,给予静脉输液及外用药物治疗(具体不详),红肿略减轻,意识恢复,仍自觉周身乏力。次日发热39.1℃,来院就诊,给予甲氧氯普胺注射液、甲泼尼龙琥珀酸钠、补液+多巴胺补液升压等治疗,病情略好转并收入院。患者既往健康,无系统性疾病史。
系统检查:一般状态良好,头面部、胸腹部及四肢检查未见异常。
皮肤科查体:前胸骨窝可见7 cm×12 cm水肿性红斑,中央见一瘀斑破溃、结痂,轻压痛(图1);胸腹部、右上肢皮肤弥漫性红斑,边界不清;右侧腋窝处可见一处1.5 cm×3.0 cm密集型水疱,疱液澄清呈淡黄色;胸腹部、双上肢凹陷性水肿,以右侧严重,阴囊肿大,四肢肌张力下降,四肢肌力0级,肢体瘫痪, 肱二头肌、肱三头肌反射下降,膝腱反射未引出,跟腱反射消失, 病程中无抽搐及意识障碍,无二便失禁,无心悸及胸痛。
辅助检查:白细胞16.0×109/L↑,血小板69×109/L↓,凝血酶时间19.4 s↑,凝血酶原时间14.4 s,活化部分凝血活酶时间39.3 s,纤维蛋白原4.03 g/L↑,D二聚体80.0 mg/L FEU↑,血清肌酐270.11 μmol/L↑,血清尿素16.83 mmol/L↑,总蛋白测定42.3 g/L↓,血清白蛋白测定23.0 g/L↓,血清钾测定5.39 mmol/L↑,血清肌红蛋白220.4 ng/mL↑,血清尿素31.63 mmol/L↑,血清乳酸脱氢酶790 U/L↑,血清磷酸肌酸激酶988 U/L↑,血清磷酸肌酸激酶同工酶72 U/L↑,pH 7.32↓,PO2118 mmHg↑,PCO229 mmHg↓,K+3.8 mmol/L,Ca2+0.95 mmol/L↓,Glu 11.7 mmol/L↑,Lac 3.3 mmol/L↑,BE(ecf) -11.2 mmol/L↓,布尼亚病毒核酸检查阴性。胸部X线片显示双肺水肿,双侧胸腔积液;超声检查示心包积液,阴茎包膜及阴囊包膜水肿。
诊断:(1)蜱咬伤;(2)多脏器功能障碍综合征(①肾功能损害;②心肌损害;③凝血功能异常);(3)低蛋白血症;(4)代谢性酸中毒;(5)高乳酸血症;(6)低钠血症;(7)胸腔积液;(8)心包积液。
治疗经过:入院后给予甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静脉输液日1次;复方甘草酸苷注射液60 mL静脉输液日1次;依巴斯汀片10 mg口服日1次;左西替利嗪口服溶液10 mL口服日1次;白蛋白输注补充蛋白治疗。入院后第3天,因蜱叮咬后诱发感染导致多器官损害转至重症监护室治疗,给予哌拉西林钠唑巴坦钠4.5 g静脉输液8 h 1次抗感染、乌司他丁60万U静脉输液12 h 1次、A+型冷沉淀+葡萄糖酸钙纠正凝血异常、鱼精蛋白中和肝素钠10 mg静脉输液12 h 1次持续、多烯磷脂酰胆碱465 mg静脉输液日1次保肝、前列地尔注射液10 μg日1次,静脉注射改善肾功能、磷酸肌酸钠注射液1g静脉输液,日1次,营养心肌以及补液扩容等,静滴免疫球蛋白10 g×3天,患者各项器官检查指标逐渐好转直至正常,皮肤肿胀逐渐消退;前胸骨窝旁皮损形成直径1.5 cm溃疡,行手术修复愈合出院。
讨论辽宁地区常见的蜱种为全沟硬蜱,其常见传播疾病有蜱传脑炎病毒、莱姆病及布尼亚病毒等[1]。蜱虫多分布于针阔混交林及再生林的草地上,特别是在树荫下,分布较多[2]。本例患者为环卫工人,接触到蜱虫的机会较多。患者既往健康,无系统性疾病史,此次被蜱咬伤后局部皮肤出现特征性慢性游走性红斑、逐渐扩大伴剧痒、局部浅表淋巴结肿大及疼痛,故诊断为蜱咬伤。该患者同时出现白细胞升高、血小板降低、血肌酐及血清尿素升高,发生肾功能损害;患者血清乳酸脱氢酶、血清磷酸肌酸激酶及血清磷酸肌酸激酶同工酶升高,超声检查示心包积液,符合心肌损害;凝血酶时间、活化部分凝血活酶时间及纤维蛋白原升高,符合凝血功能异常。经多学科会诊,诊断为多脏器功能障碍综合征。同时患者还伴有低蛋白血症、代谢性酸中毒、高乳酸血症及低钠血症,极度衰弱,病情危重,转至重症监护室多学科系统会诊治疗后康复。因此如遇此类患者病情进展迅速,应尽早多学科会诊,积极对症治疗,否则可能后果严重。
由于布尼亚病毒核酸检查阴性,但因本医院条件所限,不能检测伯氏疏螺旋体及巴贝西虫无形体等,故不排除莱姆病感染[3]。患者经过抗炎、系统支持治疗后疾病痊愈,愈后无后遗症状。根据患者既往史、蜱虫接触史、蜱咬伤疾病特点、治疗经过及转归,可以明确蜱咬伤诊断,排除其他疾病。