精细化医保管理推进城乡居民医疗保险整合改革

为贯彻《国务院关于整合城乡居民医疗保险制度的意见》（国发[2016]03号），按照北京市政府印发的《北京市城乡居民基本医疗保险办法》文件精神，医院顺利实现城乡居民医疗保险跨年整合工作。我们通过政策研究、政策宣贯、信息化系统开发、制定应急预案等举措顺利完成城乡居民险种的整合工作。整合后的城乡居民险种患者的门诊和住院量平稳增长，各项医保指标完成良好。在此次重大医保险种整合的背后，精细化医保管理工作发挥着举足轻重的作用。

1 材料与方法

1.1 政策研究 通过认真学习和领会国务院[2016]3号文件和市政府[2017]29号文件精神，我们认识到，整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度是推进医药卫生体制改革、实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，促进城乡经济社会协调发展，为全面建成小康社会奠定坚实的健康基础[1]。城乡居民医保制度整合后，城乡居民不再受城乡身份的限制，能够更加公平地享有基本医疗保障权益，城乡居民医保划归人社部门统一管理[2]，政策的核心在于“公平”二字。这涉及了千千万万个参合农民的切身利益，是一件惠及民生的重大医疗体制改革。而基层医保管理人员身处这场改革的前沿。

1.2 掌握村民分布，下乡宣教 纵观我院医疗规模和地理位置，我院在河西地区是规模较大的一所二级综合医院，我院周围分布的乡村很多，仅王佐乡村民就达3.8万人。在我院就诊人员来源中，10%的患者都来自于周边乡村的原参合农民。我们制作好宣传资料，深入各乡政府，积极宣传城乡居民医疗保险相关政策，现场答疑解惑，协助村民选取定点医疗机构，如何进行首诊转诊等就诊流程，顺利实现参合农民由农村合作医疗过渡到城乡居民医疗保险的险种。

1.3 建立信息化系统，推进农合持册实时结算工作险种整合前，参合村民是全额交费后，定期持收费清单来医院进行手工报销。报销周期长，村民经常手里积压很多未报销的单据，手工报销的工作量巨大繁琐。为顺利过渡到整合后的持卡实时结算，我们进行周密论证，积极与医院信息中心沟通，研发了参合农民持册实时结算信息系统，该系统实现了参合农民在就诊时实时报销，缴费时仅需缴纳个人支付费用，大大缩短了手工报销周期。为险种整合打下了坚实的基础。

1.4 医院内部政策宣贯 通过充分与院领导进行沟通和政策研究，医院高度重视，成立了以院长为主要负责人的城乡居民医疗保险持卡就医实时结算领导小组、应急小组和工作组。同时进行全员培训，对全院各临床、医技科室进行了滚动的政策宣讲和培训，做到全员培训无死角。

1.5 制定应急预案 在挂号、就医、收费、报销各个环节找到可能出现的突发事件制定预案。分别建立了由于参保人员不理解政策引发冲突应急处理方法，院内信息系统软硬件设施故障引发的排队等候的应急处理方法，医保卡故障导致参保人无法实施结算的应急处理方法等。一系列全面周密的应急预案，有利地促进了年终城乡居民险种整合工作。

1.6 对临床科室进行整合工作部署 下发参合农民跨年住院的摸底情况表，由住院临床科室填写，了解参合农民是否已领到新的城乡社保卡、是否有商业保险二次报销、手中是否持有领卡证明、是否没有任何险种凭据等。由各科护士长将摸底表在规定时间上报医保物价办。医保物价办与住院收费处合作，由收费组长直接深入临床一线与所有跨年结算患者一一落实结算时间。对于情况特殊的患者，耐心解释政策，获得患者理解。

2 结果

2.1 成功结算 险种整合截至日前，提前分流了结算患者，避免门诊和住院直报在12月31日当天“撞车”。临床科室有序列出出院农合患者，医保收费快速完成结算，并通知患者完成结账。同时开通绿色通道，做好手工报销的收尾工作。2017年12月31日当天，我院顺利为所有参合农民进行了费用结转。同时完成了当年全部费用报销，成功收回所有门诊和住院费用，顺利完成了城乡医保整合前的农合结算工作。

2.2 效果评价 我们做到全部完成费用结算，全部实现农合到城乡居民医疗保险的险种切换工作。城乡居民医疗保险整合后，2018年全年门诊量89 187人次，2017年为71 510人次，同比增加17 677人次，同比增长24.72%。城乡居民医疗保险整合后，我院城乡居民医疗保险2018年全年年业务收入6 129万元，其中住院收入3 736万元，门诊收入2 393万元，2017年全年业务收入4 848万元，其中住院收入2 866万元，门诊收入1 982万元；收入同比增加1281万元，增长26.41%。其中住院费用增速达到30.35%，门诊费用增速20.73%。

3 讨论

我院顺利实现2018年的城乡居民医疗保险的整合工作，整合后的一年，门诊和住院业务增长显著，医保指标完成良好，医院得到周围患者好评。医保日常精细化管理在此次重大医改活动中发挥出积极的作用和意义。医保管理人员不仅要具备对医保政策和医疗行为通透的理解和认知，还要掌握较强医患沟通技巧，在政策梳理上要具备清晰简明的工作思路，在医保数据中要提炼出对临床科室精准的指标分析。精细化医保管理下，医院不断提高医疗质量，改善服务，逐步减轻患者负担，提高就诊的满意度[3]。随着近年来国家大力度的医疗体制改革，精细化医保管理工作将不断发挥其应有的作用，继续为医院的医疗工作保驾护航。