首发于左乳房皮肤的多发性寻常狼疮一例

冯连彩 于桂芹

结核分枝杆菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)是导致结核病的病原体，其能够感染身体的几乎每个器官，包括皮肤。最常见的3种皮肤结核是疣状皮肤结核(tuberculosis verrucosa cutis,TBVC)、寻常狼疮(lupus vulgaris,LV)和瘰疬性皮肤结核[1]。寻常狼疮是皮肤结核较为常见的一种，临床易与各种皮肤疾病混淆，且病情迁延不愈，病程长达数年至数十年，患者反复求医，常被误诊误治，给患者造成极大痛苦。日照市结核病防治所2018年接诊1例以左侧乳房寻常狼疮为主要表现的皮肤结核，随访观察6个月，现报道如下。

病例资料

患者，女，65岁。发现左侧乳房肿块及皮肤红斑20年，右耳后、右面颊、右上肢、腹部、右脚踝部结节及皮肤红斑5年。患者于1998年7月无诱因出现左侧乳房皮下黄豆粒大小结节，皮肤颜色无改变，伴瘙痒，以为是蚊虫叮咬；结节逐渐增大，出现破溃并渗液，为稀薄液体。诊所医生给予相应治疗后，破溃部位愈合，但皮下结节增大，局部皮肤呈暗红色改变，瘙痒明显。2003年3月在日照市皮肤病医院就诊，诊为慢性湿疹。涂片镜检未找到病原菌，按照湿疹治疗，病情加重，皮下结节及暗红色皮肤范围逐渐扩大，患者停药，仅用盐水清洗止痒；2013年5月患者右耳后、右面颊上部、左上肢、腹部及右脚踝外侧也先后出现类似结节，开始皮肤无颜色改变，因瘙痒患者自行给予拔罐、搔抓后出现暗红色丘疹，边界清，丘疹基础上可见小结节，触诊较软。2018年10月到北京多家医院乳腺科、皮肤科就诊，通过皮肤活检诊断为寻常狼疮，回当地进行抗结核药品治疗。患者出生于威海，在东北生活20年后，回到日照长期定居。无高血压、糖尿病及肺结核病史。体检：体温 36.5 ℃；脉搏70次/min；呼吸频率12次/min；血压 135/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。发育正常，营养中等，神志清，精神可，全身皮肤黏膜无黄染，右耳后、右面颊各见一片状暗红色丘疹，表面有鳞屑(图1)。左乳房皮肤表面可见大片暗红色皮疹，边缘形态不规则。皮疹中间部分呈现条索状萎缩性瘢痕样损害。乳头结构消失，乳晕不明显。乳房内下象限处可见密集果酱色丘疹及结节，表面有少量干燥鳞屑，不易刮除(图2)。右上肢肘关节内侧靠下方可见环形凸起暗红色皮肤结节(图3)。右下腹部和右踝关节外侧可见类似结节。余未见明显异常。辅助检查：2018年12月11日胸部CT显示双肺纹理增强，右肺下叶结节状高密度影(考虑良性，随访)。2018年12月13日乳腺钼靶X线摄影：双乳增生样改变，左乳钙化，左乳头后方局部密度增高(图4，5)。2018年12月21日皮肤镜检查：红色背景，散在鳞屑，可见粗大线状及分枝状血管扩张，局部可见白色条纹，考虑肿瘤相关性改变？建议结合临床进行诊断。2019年1月13日结核抗体检测阴性。2019年1月4日皮肤活检病理报告：表皮萎缩，真皮浅中层大小不等结核样结节，由多核巨细胞、上皮样细胞组成，周边淋巴细胞浸润，符合寻常狼疮(图6)。2019年1月17日乳腺彩色超声检查：双乳导管扩张，左乳皮肤增厚。患者转我所后行γ-干扰素释放试验(酶联免疫法ELISA)检查阳性。给予利福喷丁0.45 g/次，2次/周，口服；异烟肼0.3 g/次，1次/d，口服；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d，口服；吡嗪酰胺 0.75 g/次，2次/d，口服；抗结核药品治疗2个月后患者出现视力下降，遂停用乙胺丁醇。3个月后停用吡嗪酰胺(强化期3个月)，仅使用利福平和异烟肼治疗。抗结核药品治疗6个月后患者自诉皮肤颜色变浅，结节变小，皮肤变软，效果显著(图7～9)。

讨 论

寻常狼疮是由结核分枝杆菌或牛分枝杆菌感染引起的最常见的皮肤结核。寻常狼疮是皮肤结核最常见的形态学表现，可表现为丘疹样、结节状、斑块状、溃疡性、赘生物状和肿块状。寻常狼疮通常起源于肺结核的一个潜在病灶，通常位于骨、关节或淋巴结中，通过血行或淋巴播散而发生；也可以在外源性接种后或作为卡介苗的并发症出现[2]。

笔者通过查找“寻常狼疮”近20年国内文献，能查到具体部位、年龄、病程的共有47例；中位年龄43岁(12～78岁)，男∶女=19∶28，中位病程16年；发生部位：面颈部35例，胸部4例，臀部2例，四肢6例；PPD强阳性率50%左右；皮肤病理检查抗酸杆菌阳性1例；2例有外伤或烫伤史[3-4]。从以上文献可见，寻常狼疮好发于女性，多见于头面部和颈部，其次是胸部、臀部及四肢；国外相关文献显示，头颈部是最常见的感染部位，而四肢的发生率较低，躯干和头皮很少受累[5]。同时皮肤结核一般好发于中等免疫力的患者，PPD强阳性率较高。

寻常狼疮的另一个特点是病程缓慢，可达多年甚至几十年，病变生长缓慢而稳定，有报道误诊达48年之久[6]。本例患者病程长达20余年，误诊为湿疹等皮肤病。大部分皮肤结核首诊科室是皮肤科，而由于寻常狼疮临床症状不典型，导致本病误诊率较高。对这一类的皮肤病变，当经过临床治疗没有效果，病情反复迁延加重，玻片压诊试验可见苹果酱色结节(寻常狼疮的一个典型表现)[7]，应当考虑到本病的可能。加强皮肤科医师对皮肤结核的认识，早期进行病理活检是避免长期误诊的主要措施。

寻常狼疮的病理与肺结核或其他肺外结核的病理类似，结核的典型组织病理学表现是由上皮样组织细胞、淋巴细胞和单核细胞包围的朗汉斯型巨细胞组成。组织标本行PCR检测结核分枝杆菌DNA呈阳性[8]。

只要遵循抗结核药品治疗的基本原则，并进行适当的治疗管理，几乎100%的新发患者都可以治愈。适当的联合治疗、正确的用药剂量和足够疗程进行抗结核药品治疗，是防止细菌持续存在和产生耐药性的基本原则。