中国结核病管理信息监测与监控的回顾与展望

李涛 杜昕 陈伟 黄飞 赵雁林 张慧

结核病管理信息主要包括以结核病特别是肺结核患者为核心的发现、治疗及管理等全流程的管理信息和结核病防治规划活动的管理信息。结核病管理信息监测在结核病防治工作中起着非常重要的作用，是分析和预测结核病疫情特征和流行趋势、评价结核病防治工作效果与质量、制定并完善结核病防治策略和措施等的重要依据[1]。我国的结核病管理信息监测在传染病管理中起步较早，但随着结核病防治工作的深入和信息技术的发展，现有的结核病管理信息监测已经不能完全满足中国结核病防治工作的需求，亟需进一步升级和完善，以更好地为结核病防治工作服务。

一、中国结核病管理信息监测的建立与发展

纵观我国结核病管理信息监测工作的历史，至今大致可以分为三个阶段。

(一)起源与登记制度的初步建立(1934—1991年)

伴随着结核病防治工作的早期开展，结核病管理信息监测工作也随之开始并不断发展。最早的对结核病患者的信息登记，开始于1934年中国防痨协会总会在上海创办的第一、第二和第三防痨门诊，对发现的肺结核患者进行登记；1935年北平第一卫生事务所开办了结核门诊并对肺结核患者的诊疗信息进行登记，开创了我国结核病管理信息监测的先河[1]。解放后，随着不住院化疗工作的开展，在重庆、成都、武汉和上海等地逐步对不住院化疗患者开展登记。20世纪70年代中后期，北京、山东等地进一步加强了结核病患者的登记工作，并制定了结核病患者治疗管理月报、季报和人口死亡报告制度[1]。1982年7月，原卫生部发布《1981—1990年全国结核病防治工作规划》[2]，要求各级结核病防治机构要按照全国统一制订的病例登记报告卡，建立结核病登记报告和转诊制度。至1984年，全国正式建立起以省为单位收集肺结核患者登记和治疗转归信息的年度登记报表制度，可以获得肺结核登记率和涂阳登记率等疫情数据[1]，标志着中国初步建立起了覆盖全国的结核病管理信息监测体系。

(二)发展阶段(1992—2005年)

随着现代结核病控制策略的逐步扩展，1992年我国在13个省(直辖市)开始使用标准化的结核病患者登记、治疗和管理的表、本和卡，利用“三本”(初诊患者登记本、结核病患者登记本和痰菌实验室检查登记本)填写肺结核可疑症状者的就诊信息，以及确诊患者的诊断、登记、治疗、随访检查和治疗转归等信息，并以此为基础，统计与患者发现和治疗管理有关的结核病季度报表，该报表不仅包含患者统计信息，还包括免费药品、督导、培训、健康教育等与结核病防治相关的规划活动信息，从此开始实行以县(区)为单位的结核病季报制度。

在2002年中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心成立后，进一步将结核病管理信息监测作为全国结核病防治工作的基础性工作和优先发展的领域，并推动了季报制度在全国范围内的实施。至2005年，结核病季报制度实现了在全国所有县(区)的覆盖，利用结核病控制工作季度报表进行数据的报告、整合和分析(纸质报表系统)，国家、省(直辖市、自治区)结核病规划管理单位开始了结核病季度资料的分析工作，并发布季度和年度结核病防治工作报告[1]。

结核病管理信息监测主要是由承担结核病诊疗职能的疾病预防控制机构和独立的结核病防治所实施，通过初诊患者登记本、实验室检查登记本、结核病患者登记本、肺结核患者病案记录和肺结核患者转诊追踪登记本等对患者进行原始信息的登记记录。结核病防治管理机构(包括疾病预防控制中心或独立的结核病防治所等)也会将其在执行国家结核病防治规划活动过程中的相关规划管理工作，如涂阳肺结核患者家属密切接触者检查、药品用量、督导访视、培训工作、健康教育活动、痰涂片盲法复检和经费到位及支出情况等，以季度、1/2年或年度报表的形式进行报告[1]。

(三)网络化的结核病管理信息监测(2005年至今)

随着2004年基于互联网的《全国传染病网络直报系统》上线，2005年启用了与《全国传染病网络直报系统》互联互通的《结核病管理信息系统》，实现了与患者相关的结核病管理信息的网络直报。该系统由全国范围内各结核病定点医疗机构和防治机构根据结核病患者的诊断、治疗、管理和转归等相关病案记录信息及时录入《结核病管理信息系统》，除纳入结核病规划管理的肺结核患者信息和规划管理信息外，也对肺外结核患者的诊断信息进行收集和录入，从而实现了我国结核病防治信息的个案实时管理。

通过对结核病患者个案信息的网络电子化管理，《结核病管理信息系统》能够实时了解及评价各地结核病患者发现、治疗管理和规划活动进展情况[3]。之后，通过对该系统的不断优化升级，2009年，系统还扩展了对于流动人口、MTB/HIV双重感染和耐药患者信息的监测，并加强了系统的统计和产出功能[3]。2011年，世界卫生组织(WHO)[4]在制订全球《结核病监测和死亡登记系统的标准与基准》时，作为试点国家之一，曾经利用其初版清单对我国的《结核病管理信息系统》进行了快速评价。评价结果得到了WHO结核病影响评估全球任务组(Global Task Force on TB Impact Measurement)的认可，中国的系统设计架构和理念也作为样板案例被列入WHO结核病信息系统指南中[5]。

二、中国结核病管理信息监测面临的问题与挑战

不管是重点地区监测还是全面覆盖，无论是纸质报表还是信息化传输，结核病管理信息监测对协助规划工作实施、评价规划工作成果都起到了重要作用。2005年，中国实现了向国际社会承诺的结核病控制阶段性目标——DOTS策略覆盖率100%、新涂阳肺结核患者发现率70%和治愈率85%，并提前5年实现联合国千年发展目标[6]。同时，《结核病管理信息系统》的数据为“十一五”“十二五”和“十三五”结核病防治规划的设计实施和结果评价提供了基础数据[7-8]。但是，随着各级各类医疗机构信息化程度的提高，新型结核病防治服务模式的实施，原有的《结核病管理信息系统》已经不能完全满足中国结核病管理信息监测的需求，已经或者正在显现出一些问题。

(一)新的防治服务体系对结核病管理信息监测提出了新的要求

自《全国结核病防治规划(2011—2015年)》(简称《“十二五”规划》)实施以来，全国结核病防治服务体系逐渐由早先相对独立的结核病防治机构服务模式转变为新的“三位一体”服务体系，即疾病预防控制机构、结核病定点医疗机构、基层医疗卫生机构分工明确、协调配合的服务体系。在新的“三位一体”服务体系下，结核病患者的诊疗和管理信息来源更为丰富，但也面临着界限不清、重复录入、难以共享等问题。另一方面，随着我国公共卫生服务体系的不断发展完善，信息系统建设将不会再保持单一疾病监测的模式，而是向“以人为中心”的方向发展，借助移动互联网、大数据、云计算、智能设备等新技术的支持，将疾病诊断和疾病控制融入分级诊疗、精准医疗、慢性病管理、公共卫生管理等综合化的管理体系之中[9]。承载着这一功能的《全民健康保障信息化工程》已经初步完成并试点运行，《结核病管理信息系统》也必须紧跟形势，融入“互联互通、统筹管理”的大卫生信息系统建设体系之中。

(二)现有系统的结构和负载能力与运行需求不适应

《结核病管理信息系统》使用的是自上而下、统一集中的数据结构和管理模式，在早期信息化程度较低、需求同质化、系统负担相对较轻的情况下是有利于系统建设和拓展覆盖的。但在现阶段，原有的系统配置已经成为制约其发展的重要因素。目前，全国结核病疫情报告和登记信息管理都集中在国家级服务器上，年登陆达750万人次以上，系统运行负荷较重，用户操作响应容易出现延迟现象。

(三)系统监测内容不能完全满足规划管理工作需要

随着我国结核病防治规划工作的不断发展和完善，《结核病管理信息系统》在内容方面积累了较多需要改进的地方。在《结核病管理信息系统》最初设计和试运行的早期，包含了对于初诊患者个案信息的收集录入。但后期因考虑到系统负载能力，取消了初诊患者个案信息的录入，改为以统计报表的形式收集。此外，自该系统上线以来全国结核病防治规划的指南性文件已经更新了两版(2008版[10]和2020版[11])，虽然国家一直保持着对于系统内容的改造更新，如2009年增加了对于耐药、流动人口和MTB/HIV双重感染患者信息的收集，增加了跨区域患者的转入转出管理，但对于某些重点人群(老年人、糖尿病、尘肺、学校结核病)和规划活动方面的信息收集仍然不能完全满足工作需要[12]。而且，对于一些在不远的将来可能会实施的策略工作(潜伏感染、预防性治疗等)，系统也缺乏相对应的信息收集功能。

(四)数据分析反馈和预警功能仍较薄弱

现行的《结核病管理信息系统》中缺乏完善的暴发疫情预警手段，缺乏向基层和临床医疗服务机构反馈传染病监测信息的机制和途径，导致收集和加工的监测信息无法有效地影响临床实践，也无法激励临床机构和医务人员参与疾病报告和监测活动的积极性。此外，《结核病管理信息系统》在数据分析方面的功能也需要进一步加强，如与地理信息系统相结合开展时空热点分析，丰富报表产出的维度，提供必要的可视化服务等，从而让更多的公共卫生服务者能够有效、合理地利用监测数据，完成政策制订、患者管理和临床诊疗等实践工作。

不仅仅是在中国，结核病信息管理的相对滞后已经成为一个世界性的问题。根据WHO[13]统计，2018年全球213个国家和地区提供了结核病监测数据，其中有146个国家具有覆盖全部结核病患者的《电子病例登记系统》(包括对药物敏感和耐药的结核病)，占全球患者数的71%。但是大多数国家对于结核病患者信息的监测都是不完善的，比如对于耐药结核病患者的实验室检查、治疗和转归信息的记录，由于牵涉到多个诊疗和实验室机构，其完整性和及时性很难得到保证。

三、展望结核病管理信息监测的未来

随着结核病防治策略的不断升级和科学技术的不断发展，结核病管理信息监测的进一步完善和发展应该成为结核病防治工作面临的重要课题。

(一)完善的结核病管理信息监测系统应具备的条件与特征

监测结核病管理信息的终极目标是通过其登记的结核病患者信息来直接衡量结核病的发病和死亡情况[14]。笔者认为，对于中国现阶段的防控工作来说，良好的结核病管理信息监测系统至少要满足以下条件与特征：一是及时性好，能够提供基于患者的实时的、信息化的个案信息记录；二是内容完整，能够实现全部结核病患者监测(包括肺外结核、儿童结核病等)，并包括特殊/重点人群的相关信息(MTB/HIV双重感染、耐利福平/耐多药结核病、流动人口、糖尿病、老年、学生等)；同时收集的字段能够满足临床诊疗和结核病防治活动的管理和分析需要；三是覆盖全面，尽可能覆盖所有的结核病防治机构(含卫生行政部门、基层医疗卫生机构等)，至少能够覆盖负责结核病诊疗的各级各类定点医疗机构和疾病预防控制机构；四是良好的数据质量，有完善、可执行的数据质量控制和审核体系；五是可接受程度好，界面简单，利于操作，能够与现行的多种医疗卫生信息系统进行数据交换，减少不必要的重复工作；六是安全系数高，保证信息管理数据的安全性、保密性和隐私性符合国家和行业相关要求。

(二)逐步建设符合需要的结核病管理信息监测系统

理想状态的结核病管理信息监测系统不是一蹴而就的，而是伴随着结核病防治服务体系和策略的动态发展逐步完善起来的。因此，认清每一个时期的工作重点，对建设和完善 《结核病管理信息系统》意义重大。

当前阶段，国家级《结核病管理信息系统》建设还是以《全民健康保障工程建设规划》为主要任务指向，以最新出台的《中国结核病预防控制工作技术规范(2020年版)》[11]为契机，逐步更新系统结构及补充亟需的监测内容；并逐步向确立“结核病监测基本数据集”和“结核病控制信息采集交换数据集”、加强与区域公共卫生信息平台的对接共享，以及逐步实现医疗机构、疾病预防控制机构和基层医疗卫生机构间结核病防治信息的互联互通等方面过渡。目前，中华人民共和国国家卫生健康委员会-盖茨基金会结核病防治合作项目在现有《结核病管理信息系统》的基础上，已经在全国东、中和西部进行了试点，通过在医疗机构和试点系统之间建立信息交换渠道，初步明确了适合现阶段结核病防治工作的采集和交换数据集，并在部分地区成功地实现了与区域卫生信息平台的对接[15]。

对有志于探索和试点区域性结核病监测信息平台的单位，笔者建议应根据不同层级和机构的自身情况确定需求。建议在满足全国统一的基本数据集的基础上，明确不同监测内容的优先等级、信息收集的来源和使用单位，在确保数据的安全、保密和隐私管理符合要求的前提下，充分考虑到与其他系统进行联通和数据交换的可能性。

(三)《结核病管理信息系统》的监控评估

监控与评估是建设和完善《结核病管理信息系统》中十分重要的一环。一方面，通过监控与评估可以确定现行监测系统中存在的不足，确立进行系统更新建设的方向。WHO[3]制订的《结核病监测和死亡登记系统的标准与基准》与美国疾病预防控制中心出版的《公共卫生监测系统评价指南》[16]可以提供借鉴和参考。另一方面，《结核病管理信息系统》的数据质量决定了其可供利用的程度，对于覆盖全面、收集内容完善，或是已成为完善的生命登记系统的一部分的结核病管理信息监测系统，我们可认为其登记数据与全人群实际流行特性基本一致。在监测系统质量较好的国家，WHO常结合其登记的患者例数和漏登水平估算其发病数据；而在我国没有开展大规模的漏登调查之前，WHO使用全球中高收入国家的平均漏登水平(13%左右)来估算我国的发病率。2017年，我国第一次开展了全国性的肺结核漏登调查，明确了我国肺结核漏登水平(8.2%)[17]，为更合理地估算我国结核病负担提供了有力依据。

四、结语

正在建设的“全民健康保障信息化工程”与崭新的《结核病管理信息系统》正在共同孕育成长，我们面临着没有可供参考的成熟案例的巨大挑战。从“以病案为基础”的登记系统转变为“以病人为中心”的档案式管理，从“需求设计”到“设计实施”，一切都要重新开始。同时我们也是幸运的，现行的《结核病管理信息系统》经过15年的稳定运行给我们积累了丰富的经验。围绕着全球“终止结核病策略”[18]和中国《“健康中国2030”规划纲要》《遏制结核病行动计划(2019—2022年)》的各项阶段性指标，做好结核病各项工作信息的收集和整理分析，将是我国结核病监测系统建设应该与时俱进地严格遵循的标准。