故事理论临床应用研究进展

文/杨 军 和晓美 李瑞英

故事作为叙事性的事件，侧重于时间发展过程中的描述，是通过人与人相互关联的纽带，来描述某个范围社会形态1。故事的主体与他（她）人分享故事具有潜在的治疗作用。讲故事是指特殊状态下以尊重、谦卑的态度运用外化、解构、见证和治疗等心理技术下病人的自我描述与体验，是反映事物的有力证据。通过交换观点，以倾听关注患者为开端，有利于病人参与并研究解决问题。通过再现理解患者的疾病经历，帮助他们自己发现问题症结所在，最终改善病人的健康结局。国外研究者对其进行大量实证性研究，强调同情与移情在临床实践中的重要性2。因此，本文就故事理论的临床应用现状进行综述，以期为今后的研究提供理论依据。

故事理论的概念及意义

概念

1999年美国护理学者玛丽·史密斯(Mary Jane Smith)和帕特里夏·利尔 (Patricia R Liehr)创立了故事理论 (Story theory)3-4。该理论认为，护士通过倾听关注患者为开端，确认服务对象现存的或潜在的健康问题，然后根据病人的需要去解决问题，是一个反馈性的思维和实践过程。目前国内学者尚未对故事理论提出明确的定义。综合国外学者的观点，笔者总结故事理论概念如下：护理人员通过吸收、理解患者的话语，达成与患者的伙伴关系，帮助患者重构生命意义，为其提供充满尊重、同理、共情的医疗照护。

意义

故事理论的提出与发展，优化了整体护理服务的内涵。“倾听”是故事理论最基本的技术，医务人员通过听“言外之意，无言之言”，帮助患者解构和外化故事。一方面该理论能使护士和患者建立积极合作的护患关系，为优质护理提供契机。另一方面，故事理论不是一门技术，而是一种态度，是患者通过叙事发现自身潜在力量，从而改善认知的过程。既能使患者通过自身故事产生正性影响，又能提高患者对疾病的认知，从而实现生命意义的重建。

临床应用

国外研究进展

故事理论是把后现代心理学叙事治疗的理念与方法运用到临床护理中的一种工作模式。该模式能够激发护理人员共情，更好地对患者实施整体护理。是目前临床上运用故事理论进行干预的重点方法之一。

Chuang5将故事路径方法应用于护理研究，对70例由于生活方式改变而导致健康状况变化的老年人进行干预，发现语言要素作为一种预测因子，有效降低了老年人焦虑抑郁情绪。Carpenter6形成了一种新型教学策略，他将故事理论整理并应用到美国荣誉学院护理研究生的教学课程中，结果显示基于故事理论的教学策略能够引导护理人员做出正确判断，确认服务对象现存的或潜在的问题，用系统科学的方法满足服务对象的健康需求。Cour等7探讨故事干预对10例癌症病人及亲属的影响，结果表明故事干预有效降低了癌症患者焦虑抑郁情绪，使患者正性情绪提高，生存质量得以提升。Lee等8将故事理论用于转变少数民族之间对健康差异的态度的实验中，得出故事讲述有助于促进沟通，促进健康行为改变。由此可见，讲故事是患者讲述创伤事件（如疾病）的一种方法1。患者通过讲故事叙述更多的是负性注意偏向，如焦虑、愤怒等。通过引导患者叙事，减轻患者痛苦，利于疾病预后，提高其生存质量。

国内研究进展

国内仅查见少量关于故事干预的文献。例如故事疗法应用于遭遇创伤性事件人群、阿尔茨海默病病人、恶性肿瘤患者以及外科手术患者的生存质量等方面，均取得一定的成效。王晓丹等9应用故事疗法对160名一年级高中生进行干预，研究显示通过故事可以接触到他人的心灵世界，能够显著提高高中生的适应能力并发挥长期效应。侯亚文等10对住院收治的36例阿尔茨海默病病人进行为期3个月的以故事理论为基础的家庭护理，结果表明通过故事可以接触到病人的心灵世界，明显改变其认知偏差，该护理方式有效改善了病人的记忆力和语言表达能力，提高了其生活质量。田靖等11基于故事理论对50例恶性肿瘤患者进行护理干预，引导病人表达自我，结果显示能够有效改善癌症病人的孤独感、负性情绪，提高患者解决问题的能力并发挥长期效应。郭冬梅等12对90例腹腔镜胆囊切除手术病人进行以故事理论为基础的整体式护理服务，可以有效改善病人的心理焦虑情绪，提高患者的沟通表达能力和认知能力，改善了病人睡眠质量，更好地保证手术的治疗效果。对故事事件的关注，可促使个体更好地面对问题与接受挑战，而致使其积极成长。

故事理论临床运用步骤

理论的主要内容：护患之间通过有目的的对话，护士认真聆听病人的故事来收集资料，从中识别主要健康困扰，然后根据病人的个人意愿和希望解决问题，最终达到促进舒适的目的。该理论由三个相互关联的主要概念组成：有目的的对话（Intentional dialogue）、联系情景中的自我（Connecting with self-in-relation）和创造舒适（Creating ease）。

有目的的对话

作为故事理论的关键，将患者心理困扰作为干预点，充分挖掘其真正问题所在，可为患者后续向积极认知转变提供更好的基础。良好的对话方式、适当的对话深度以及护理人员的沟通效果均与结果存在直接的关联性。陈凤婷等13设计具备较好而且有针对性引导效应的话题，通过对39例胆囊切除术病人以引导其讲述既往史、本次患病过程、患病后治疗过程、情绪和睡眠情况，从而得以解决心理健康问题，最终提高患者的生活质量。

联系情景中的自我

是指对故事情节中有关人员和自我的意识，适当引导病人进行反思，挖掘患者内心真正的精神寄托。故事情节是故事理论的关键环节。如询问患者：您初次患病的感受是什么样的？让患者回忆当时感受与目前形成的积极心态进行比较，影响患者对时间的再评估及应对策略的执行，使患者自我产生应对策略。

创造舒适

是指当健康故事情节完整地联结在一起，患者成长氛围的构建可激发个体内心深处的潜能，增强患者自我效能感，为回归社会后应对困难或逆境时做出铺垫，最终实现患者的真正成长。郭冬梅12指出，胆囊切除术后的病人通过讲述自己的经历，树立起正性注意偏向，创伤后成长水平显著改善。

故事理论临床应用的影响因素

护士对叙事医学知识认知水平较低

多数护士常听到患者讲述自己的患病经历，却很少对其进行分析和思考。这可能与临床护士认为叙事医学对护理工作的重要性认识不足有关。这与田靖等9研究结果一致，她指出目前护士主要工作还是以临床操作为主，对于患者故事分享普遍存在着如下问题：护士不能准确归纳患者故事核心主题；护士找不到回应患者倾诉的方式；认为自己在引导患者叙事技能方面欠缺技巧；护患之间交流信息量不足。

护理工作繁忙、就医环境不完善

护理工作本身繁琐，各种学习培训考核占用了大量的时间，这就使得护士与患者深入沟通的时间减少。沟通信息有时存在偏差，护理人员使用过多的专业术语，往往使患者不易接受或产生概念上的误解。Brataas等14研究指出，挪威肿瘤门诊有专门的倾诉室，具有良好的私密性，患者及家属可以全身心讲述自己的故事，达到效果的最大化。然而我国医院很少设有这种专门的倾诉室，倾诉地点多为普通病房，很大程度上使患者有所顾虑，这大大影响了护患之间的沟通效率。

患者沟通水平不一

患者年龄、受教育程度、病情、情绪因素等也是影响护患沟通的原因。直接影响着沟通水平的深度与广度。王宏梅15指出，大城市医院患者文化程度相对较高，沟通能力较好，在故事叙述能力上有较高的理解能力与认知水平。相对来说，小城市专科医院患者多为农村患者，文化水平相对较低，也是护患之间沟通水平造成差异的原因。

社会文化环境的差异

环境因素主要有语言因素、物理因素、心理因素组成。这会给患者带来多种心理感触，有研究16指出，叙事医学的发展会在不同程度上受到上述不可控社会文化环境因素的影响。不同地区由于地理环境因素、经济状况、文化差异等因素，形成了不同疾病和健康观念，且不同教育水平的患者的性格、认知方面也存在显著性差异。

思考与启示

构建故事理论模式

模式，就是解决某一类问题的方法论，即把解决某类问题的方法总结归纳到理论高度。每个模式都描述了一个在我们的环境中不断出现的问题，然后总结了该问题解决方案的核心。一项护理实践活动都要以扎实的理论模式为支撑。故事理论研究应从以下4个方面入手：界定故事理论相关概念；将故事理论相关概念、定义的关系联结，构成具有指导意义的故事理论概念；对临床上的故事讲述记录归纳，总结相关实践理论。建议护理研究者构建符合我国国情的故事理论模式，为故事理论临床应用提供实证依据。

开发效果评价工具

国外已经在故事理论临床运用步骤方面展开诸多研究。据美国医学院的统计，2016年至少65所医学院校开设了有关故事理论必修课，美国哥伦比亚大学启动了相关研究项目，使其成为西方医学教育的新兴课程。但是国内外未见患者需求评估的工具，这正提示着护理研究者可以进行相应评价工具的开发研制，并建立相应常模，为国内外的叙事护理研究提供可靠的依据。

加强医务人员学习培训

护士讲述技巧的缺乏是阻碍叙事护理临床发展的因素之一。研究者可从提高护士话述技巧方面着手。采用多样化的讲述形式，但目前国内外尚无具体可操作的技巧培养模式，今后可从培养目标、途径、制度和评价方式等方面进行研究探索。病人配合程度也是影响因素之一，建议沟通时间尽量安排在治疗时间之外，可设专门的谈话室，消除病人的紧张情绪，利于工作开展。

展 望

医院护理管理与学校应高度重视叙事教育，叙事医学在国外已经得到广泛应用，故事理论、叙事医学在我国还比较滞后，推广应用将在很大程度上依赖于叙事教育，不仅仅是学校内部，医院对于员工的培训教育也应该涵盖其知识内容。建议医学教育界能够尽早构建故事理论研究体系，尽快发挥其作用，缓解日益紧张的医患矛盾。