黄斑裂孔性视网膜脱离的手术治疗进展△

竺珂 张艳琼 徐格致

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

黄斑裂孔性视网膜脱离(macular hole associated retinal detachment，MHRD)是孔源性视网膜脱离(rhegmatogenous retinal detachment,RRD)的特殊类型，是危害视力最大的疾病之一[1]。流行病学显示全球RRD的发病率为0.5%～5%[2]，其中MHRD占RRD的1%～3%[3-4]，好发于亚洲人群,50～60岁女性和高度近视人群多见[5]。在运用玻璃体切除术之前，MHRD经历了经巩膜冷冻疗法、透热疗法、冷光凝、视网膜下放液等手术方式，这些术式无法提高第1次手术视网膜复位率和黄斑裂孔闭合率，还会增加术后并发症。1982年，Gonvers等[6]首次引入了玻璃体切除术治疗MHRD，随后在1997～2011年，涌现了大量经玻璃体腔的手术治疗方式，包括玻璃体切除联合气体填充术、硅油填充术、黄斑裂孔周边激光光凝术和黄斑扣带术等。玻璃体切除术可以解除视网膜表面切线方向的牵引，在原有术式上大大提高了MHRD的网复率。2011年至今，玻璃体切除联合视网膜前膜和内界膜剥除术、玻璃体腔重硅油填充术等成为了研究热门。近年来，玻璃体切除联合内界膜填塞术和内界膜覆盖术被引入了MHRD的治疗中。本文综述了各项术式的疗效和特点，为临床术式选择提供参考。

1 玻璃体腔气体填充术

1984年，Miyake[7]首次报道了运用玻璃体腔气体填充术治疗MHRD。玻璃体腔中扩张的气体可以压迫玻璃体后皮质，减轻黄斑中心凹切线方向的牵引，有助于视网膜复位。据统计，单纯气体填充术的第1次手术视网膜复位率在54%～83%[8-9]。虽然这项技术简单易行，但存在诸多局限：研究发现单纯气体填充术后有30%的患眼需要再行硅油填充术或巩膜扣带术[10]，只有脱离范围局限在后巩膜葡萄肿内和发生完全玻璃体后脱离的患眼才可完全视网膜复位[11]。我们推测这是由于气体在玻璃体腔内存在的时间较短，一旦气体被吸收，而视网膜下液尚未消失，那么玻璃体对视网膜的牵引仍然存在，视网膜就不容易复位。此外，气体对后极部的压迫无法与后巩膜葡萄肿产生的牵引相抗衡[12]，甚至会加重视网膜和脉络膜巩膜复合体的解剖错位，导致黄斑裂孔无法闭合甚至进一步扩大。

2 玻璃体切除联合玻璃体腔气体填充术

多数学者认为MHRD的主要发病机制是玻璃体后皮质对黄斑中心凹的牵引[13]，病理结果显示切除的玻璃体后皮质表面有大量的星形胶质细胞和胶原纤维支持了这一观点[14]。1982年，Gonvers等[6]首次引入玻璃体切除术治疗MHRD；Kadonosono等[15]运用玻璃体切除联合玻璃体腔气体填充术使第1次手术视网膜复位率达到90%；Li等[5]的队列研究发现，联合玻璃体切除术的网复率(74.5%)要显著高于单纯气体填充术(59.8%)。C3F8是目前运用最广泛的填充气体，存在玻璃体腔的时间长，作用持久，网复率和黄斑裂孔闭合率都显著高于SF6[16]。

3 玻璃体切除联合玻璃体腔硅油填充术

1987年，Haut等[17]发现玻璃体切除联合玻璃体腔硅油填充术可以将网复率提高到79%。1999年，Wolfensberger等[18]在11例MHRD患眼上运用了这项技术使第1次手术网复率达到90%。研究表明，硅油填充术可有效增加视网膜复位率和黄斑裂孔闭合率，并促进患者视功能恢复。Nishimura等[19]随访了24例MHRD患者，术后最小分辨角对数视力(logarithm of minimum angle of resolution vision,logMAR)BCVA较术前提高了0.6。我们认为硅油填充为视网膜神经上皮和色素上皮再黏附提供了时间[20]；硅油使视网膜表面保持干燥，加速视网膜下液的吸收；黄斑中心凹处的硅油界面为胶质细胞增殖提供脚手架，促进黄斑裂孔的闭合；行硅油填充术的患眼术后早期即可用光学相干断层扫描成像技术(optical coherence tomography，OCT)观察视网膜复位和黄斑裂孔闭合情况，一旦发生再脱离，硅油能有效遏制脱离范围的扩大，为第2次手术争取时间[21]。

近年来，高密度硅油作为新型玻璃体腔填充材料被引入MHRD的治疗中。相比于普通硅油，重硅油没有体位限制，并且可以同时压迫视网膜周边部和后极部[22]。Cheung等[23]随访了12例接受重硅油填充术的MHRD患眼，其中83%的黄斑裂孔闭合，Snellen BCVA从20/800提升到了20/600。Wolf等[24]分别比较了气体、普通硅油和重硅油填充术，结果显示重硅油填充术后，患眼视网膜复位情况要显著优于气体和普通硅油。但有研究发现重硅油填充会增加眼内感染的风险。Theelen等[25]的研究中有7例发生了肉芽肿性炎症，在重硅油取出术后，炎症消退。此外，重硅油因为黏滞度低，与普通硅油相比更易乳化，发生继发性青光眼的概率明显增加[26]。重硅油的并发症还包括角膜浸润、前房炎症等，故未能在欧洲以外的国家推广[27]。

4 玻璃体切除联合黄斑裂孔周边激光光凝术

MHRD好发于高度近视人群，高度近视常合并脉络膜视网膜萎缩，导致视网膜神经上皮和色素上皮黏附力下降。Bonnet等[28]提出使用黄斑裂孔周边激光光凝术增加视网膜黏附性，进而促进黄斑裂孔闭合。激光可以刺激裂孔基底部的色素上皮分泌生长因子和纤维黏连蛋白，促进细胞外基质沉积，有利于视网膜复位。Wolfensberger等[18]在黄斑裂孔周围使用低能量的激光光凝术使第1次手术网复率达到91%。但也有学者认为，黄斑裂孔周围激光能量小、密度低，并不能发挥显著作用[29]。Kwok等[30]比较了联合黄斑裂孔周边激光光凝术和单纯联合气体填充术的疗效，结果显示两组的网复率和术后BCVA均无显著差异。此外，由于脉络膜视网膜萎缩，裂孔周围没有足够的色素上皮吸收激光能量，也降低了激光光凝的疗效[31]。

5 黄斑扣带术

1980年，Inchikawa[32]设计了一种由硅胶材料制成的黄斑充填片，其压迫黄斑区的效果可维持数年[33]。黄斑扣带术的优势主要包括以下2点：首先，黄斑扣带可以减轻后巩膜葡萄肿导致的黄斑区凹陷，增加神经上皮和色素上皮的接触，促进黄斑裂孔闭合；第二，扣带压迫黄斑区，一定程度上缩短了眼轴，促进高度近视患眼的视网膜复位和视功能改善。Ripandelli等[34]和Ando等[35]比较了气体填充术和黄斑扣带术的疗效，发现黄斑扣带术的网复率显著高于气体填充术，且术后中心凹结构恢复更佳。黄斑扣带术的手术技巧要求高，放置到精确位置才可起到顶压黄斑区的作用，操作本身容易损伤视神经和涡静脉，导致黄斑下出血、眼球穿孔等严重并发症[36]。目前，新型安全性更高的黄斑扣带材料被运用到了高度近视视网膜脱离的治疗中，包括可收缩的T形黄斑扣带[37]、更贴合眼球的聚四氟乙烯血管支架改造的黄斑扣带等[38]，使得黄斑扣带术成为除经玻璃体腔手术外的另一种选择。

6 玻璃体切除联合巩膜缩短术或巩膜环扎术

2001年Matsuo[39]将玻璃体切除联合巩膜缩短术运用到MHRD的治疗中，研究中5例患眼均实现了视网膜复位和黄斑裂孔闭合。Fujikawa等[40]随访发现巩膜缩短术后患眼眼轴显著缩短，术后BCVA显著提高。巩膜缩短术通过缩短眼轴，恢复视网膜和脉络膜巩膜复合体之间的解剖关系，促进视网膜复位和黄斑裂孔闭合[41]。相比于黄斑扣带术，它的操作更为简便，手术安全性也更高。基于相同的理论，Ghoraba等[42]运用玻璃体切除联合360°巩膜环扎术增加视网膜和脉络膜巩膜复合体的黏附性，但研究结果显示巩膜环扎术后的网复率、闭孔率和术后BCVA与未环扎组无显著差异。这提示，巩膜环扎术可能增加眼轴长度，不利于高度近视患眼的视网膜复位和视功能改善[43]。

7 玻璃体切除联合视网膜前膜和内界膜剥除术

内界膜是玻璃体后皮质和视网膜前的边界结构，由Müller细胞组成[44]。内界膜剥除可以完全解除黄斑裂孔周围视网膜前膜和内界膜表面细胞团块的牵引[5]，增加视网膜在后巩膜葡萄肿处的延展性[45]，近年来内界膜剥除术成为了MHRD的主流手术方式。Kadonosono等[15]和 Singh等[46]报道了内界膜剥除术后全视网膜复位率为100%。研究发现术中曲安奈德显色玻璃体后皮质[47]、吲哚菁绿染色内界膜[48]，可以降低手术的操作难度，增加内界膜的可视性[48-49]。有研究比较了亮蓝、台盼蓝和吲哚菁绿3种染料的内界膜染色效果，结果显示亮蓝的染色效果与吲哚菁绿相仿，毒性更小[50]，术后视功能恢复更佳[51]。

剥除内界膜虽然可以解除视网膜表面切线方向的牵拉，但视网膜和脉络膜巩膜复合体之间的解剖错位仍然存在[52]，黄斑裂孔闭合率仅有10%～67%[53-54]。内界膜剥除术后54%的患眼中心凹神经上皮缺失，13%的患眼中心凹表面有视网膜褶皱[55]。我们推测，内界膜作为胶质细胞迁移的脚手架，剥除内界膜会抑制黄斑裂孔周围胶质细胞再生，延缓黄斑裂孔的闭合[56]。此外，内界膜剥除术后视功能改善并不显著[53，57]。我们推测，黄斑中心凹的基底部由倒转的Müller细胞椎体构成[58]，内界膜剥除可能会导致中心凹微结构破坏，神经纤维层分离，进而影响视功能的恢复。

8 玻璃体切除联合内界膜填塞术

在特发性黄斑裂孔的治疗中，利用内界膜填塞技术可以将闭孔率从10%～70%提升至98%[59]，游离的内界膜作为连接黄斑裂孔两端视网膜的桥梁可以促进黄斑裂孔的闭合，这项技术正逐渐被运用到了MHRD的治疗中。Chen等[60]比较了玻璃体切除联合内界膜填塞术和内界膜剥除术的疗效，填塞术的闭孔率(100%)显著高于剥除术(42.9%)。Wakabayashi等[61]也进行了类似的比较，结果显示填塞术后12个月的BCVA显著高于剥除术。

游离的内界膜作为胶质细胞迁移的桥梁可以促进黄斑裂孔闭合，降低视网膜再脱离的发生率，但也存在潜在的风险。首先，操作本身难度较高，游离下来的内界膜容易贴附在周边视网膜上，将其移动到裂孔周围后，又容易直立在裂孔边缘；内界膜填塞时，器械伸到孔洞中容易造成色素上皮和脉络膜的机械损伤[60]。另外，中心凹过多的胶质组织会增加胶质细胞过度激活的风险。胶质细胞持续激活，干扰微结构的恢复[61]，并对视网膜神经元产生毒性[62]，最终影响视功能预后。因此内界膜填塞术的优劣尚有待进一步探究。

在内界膜质脆或者多次手术无内界膜可游离的患眼中，也可利用晶状体囊膜或周边视网膜填塞黄斑裂孔。晶状体囊膜组织致密，又容易获取。研究结果显示前囊膜填塞的黄斑裂孔闭合率高于后囊膜[63]。Wu等[64]将鼻上方视网膜自体移植到黄斑裂孔中，能够使66.7%的黄斑裂孔闭合。

9 玻璃体切除联合内界膜覆盖术

Michalewska等[65]首次运用内界膜覆盖术治疗>400 μm的黄斑裂孔，传统术式将内界膜环形剥除至裂孔边缘，反折并覆盖在裂孔表面。现在，这项技术被运用到了高度近视黄斑裂孔、顽固性黄斑裂孔和MHRD的治疗中[63,66-67]。Kuriyama等[68]首先在MHRD患眼中实施玻璃体切除联合内界膜覆盖术，75%的黄斑裂孔闭合，BCVA较术前有显著提高。Sasaki等[69]和Takahashi等[70]比较了内界膜覆盖术和内界膜剥除术的疗效，结果显示覆盖组的第1次网复率和闭孔率均显著高于剥除术，术后视功能改善也更好。Lai等[71]用血凝块稳定内界膜翻盖，进一步改良了这项技术。

内界膜翻盖覆盖在黄斑裂孔表面，如同天然的屏障，为失去屋顶的Müller细胞椎体提供保护，帮助Müller细胞纤维再生，加速了黄斑裂孔的闭合[72]。封闭的黄斑裂孔可以促进视网膜下液吸收，促进视网膜复位，形成良性循环。我们认为，内界膜翻盖作为裂孔两端的桥梁，可以拉近了两侧神经上皮的距离，纠正视网膜和脉络膜巩膜复合体的解剖错位，增加了视网膜和脉络膜巩膜复合体的黏附性，进而促进黄斑裂孔闭合[70]。内界膜翻盖为黄斑裂孔提供了大量胶质细胞用于再生和填充[66]，视网膜脱离后色素上皮裸露，形成了平坦开放的黄斑裂孔，增殖的胶质细胞可以填充裂孔底部，为光感受器再定位构建微环境[73]。此外，内界膜覆盖术完整保留了中心凹毛细血管、神经纤维束和Müller细胞椎体，保护了中心凹微结构，也有利于黄斑裂孔的闭合[70]。有基础研究发现内界膜覆盖术后翻盖周围有大量胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein,GFAP)阳性细胞，这些被激活的Müller细胞分泌神经营养因子和碱性成纤维细胞生长因子(basic fibroblast growth factor,bFGF)作用在内界膜上，促进黄斑裂孔的闭合。这项研究为我们的推测提供了理论支持，并有利于进一步探索黄斑裂孔的闭合机制[74]。

10 讨论

随着高度近视人群的增加，MHRD已成为严重损害视力的公共卫生问题。MHRD的发病机制尚未被完全阐明,临床上手术方式的选择也未达成一致。现有的手术方式主要分为2类：经巩膜的视网膜复位术和经玻璃体腔的视网膜复位术。由于MHRD病情复杂，术中常需联合多项技术。本文逐一阐述了各项技术的疗效和特点，为临床选择提供参考。目前内界膜剥除术正广泛运用于MHRD的治疗中，可以有效解除视网膜表面的牵引，帮助视网膜复位，但无法解决高度近视后巩膜葡萄肿带来的视网膜和脉络膜巩膜复合体解剖错位和脉络膜视网膜萎缩导致视网膜黏附力下降的问题，所以内界膜填塞术和内界膜覆盖术正被引入MHRD的治疗中，其解剖和功能预后尚有待进一步的研究和探索。寻找既有利于视网膜复位和黄斑裂孔闭合，又有助于视功能改善的手术治疗方式是我们未来努力的方向。