浅谈早临床对本科医学生的意义

文/姜 辉 李炎蔚 牟笑笑 刘丽莹 孔 荐 管清燕 高 璇 杨晓云

临床实践是医学教育的重要组成部分。传统本科医学教育将临床技能实践狭隘的定义为实习和见习。实际上“早临床”的医学人才培养模式在西方医学教育十分普遍。英国医学院校从大一开始就每周安排学生进入各级医疗结构开始接触临床，而且临床教学阶段长达3 年。香港大学医学院同样采用西方的医学教育模式，即在医学院新生大一一入学开始便实行临床闻讯、床边教学的早期临床培养。而我国普通医学院校的基础医学教学阶段一般与临床脱节，学生在最后2 年进入临床教学阶段才开始接触临床。并且由于我国的医疗体系，医院里的病患流量大，医生工作量巨大，带教老师很难平衡教学与诊疗病人的时间。从而，医学生在见习实习的过程中也很难对临床技能有全面的把握。并且我国医学人才的培养临床医学五年制为主，这使得学生在实习阶段与考研深造相冲突，造成临床实习教学效果往往不尽人意的局面，影响了医学生培养质量。学生的临床技能是医学院校在培养临床医生中重要的一方面，建议在基础医学教学阶段安排学生进行早期临床接触，通过早临床，多临床，反复临床的医学教育模式，来为我国培养具有良好职业素养的医学人才1。

我国早期临床实践现状

鉴于当前我国的医疗环境和卫生体制，医学教育不但要使学生在校期间拥有扎实的理论知识和熟练规范的临床技能，更应该达到拥有良好职业素质的培养目标。早期接触临床是现代医学教育改革的趋势之一2。在医学院的学习中，临床实践操作为最为核心的一项教学教育目标。目前全国各地医学院校都在积极地进行医学教育模式的探索与改革。如上海交通大学医学院、南京医科大学等学校都在进行着低年级学生进行早期临床接触工作。部分学校建立医学实验实训中心，模拟医院的环境，中心设有模拟病房，模拟手术室，模拟治疗室和护士站等，为学生提供临床技能的训练机会，使学生能够更早地掌握基本的临床操作。在学生寒暑假期间，会安排学生参加早期临床接触工作，比如社区卫生实践，要求学生在假期一至两周的医疗单位或社区卫生单位的见习工作，来提高培养学生的临床技能和思维。因此可见各医学院校对于临床技能的培训颇为重视。

简要分析“早临床”医学教育模式

我国对于医学生的培养以五年制为主。在过去的几十年里，培养了一大批理论基础扎实具有良好职业道德素质和医学人文精神的优秀医生。本文以五年制医学生的早临床模式来进行分析。我国五年制临床教育主要如下：第一年一般为通识教育，即为高中知识的扩展延伸，同时涉及一些基础的医学知识，与临床的关系不大。第二、三年为基础医学教育，此时学生已经开始接受系统完整的基础医学教育，也陆续开展了临床医学课程，学校开始注重学生医学思维的培养，在基础医学授课期间，加入了病案分析。加强学科间的交叉融合，让学生能够对完整系统的认识一种疾病，这有利于临床思维的培养和建立。同时开设临床技能课，请附属医院的一线临床医生来为学生讲授基础常见的技能操作。同时在学生见实习之前的假期，安排学生参与早期临床接触教育，进行医疗卫生的提前见习实习工作。第四、五年为临床医学教育，由各附属教学医院负责。以往，我国基础医学教学阶段一般是与临床脱节，学生一般很难有机会去进行临床技能训练，在基础医学院时，学生难以对医生这个职业有着全面的认识，也难以将所学的基础医学知识融会贯通达到应用的目的。目前，由于教学质量提高，教学体系完善，各医学院校在学生接受基础医学教育的时候，就穿插对其进行早期临床教育，重视实验技能，临床技能的培训，更加注重临床思维的培养。学生在早期临床实践中能够逐步形成良好的职业认知，并且在接触临床的过程中学生能够了解医生的工作流程和提高学生的人文素养。

“早临床”医学教育模式的意义

早临床可提高学生学习兴趣与能力

在医学院中进行的基础医学学习，难度大，较为抽象，学生难以理解。例如吉林大学基础医学院在病理生理这一门课程上采用了临床见习的教学方式，安排学生去往临床医院，参与到一线医生的诊疗工作中，用病理生理学理论指导临床实践，让教师、学生和患者之间展开交流，让学生体会到了“学以致用”3。在早期临床实践中，学生可以做到将医学知识与临床病例相结合，有利于学生理解其发病机制、生理病理过程以及表现。将在课堂中的学习应用到实践中去，有助于构建学生的临床思维，做到知行合一。而对于没有掌握的内容，学生在实践的过程中就会感到棘手，会使学生主动的去查阅课本与相关文献，积极的去学习未掌握的知识。有利于提前培养学生自主学习、终身学习的观念，认识到自己扎实理论基础在临床应用上重要性。极大地提高了学生的学习兴趣与能力。

早临床有助于构建临床思维

在基础医学院的学习中，学生的临床思维对于学习基础医学知识有着极为重要的意义。我国的临床本科生教育是“回顾性”学习，学生一般被动地接受知识，从而导致学生学习效果不好，很难实现将基础医学知识向临床医学知识良好的过渡4。而通过早临床的途径，有利于将学生的理论知识构成框架。让学生学会用临床思维去学习基础医学。另外在早临床的过程中，学生同带教老师亲自接触患者，完成病史的询问采集，各项检查指标的分析判断，以及到最后的诊断治疗。有利于培养学生分析病例，应用医学知识的能力，锻炼学生发现解决问题的能力以构建整体临床思维。让学生的思维不仅仅是停留在纸面上，而是直接面对病人。

早临床有助于培养人文关怀意识与沟通能力

加强医学生的人文教育，使医学回归人文属性具有十分重要的意义5。早临床能够使医学生直接地接触各种各样的病人，他们在与病人的沟通中不仅锻炼了自己询问病史的能力，更能够使他们在带教老师的指导下培养与病患沟通的能力。目前我国医患关系紧张，其中便有医患沟通不足的原因。医患沟通能力是一项在临床工作中非常重要的技能，它不仅会影响医生对患者诊疗方案的制定还会影响患者对于医生、医院的信任程度。而我国临床医学教育侧重于理论知识和专业技能的教授，往往不重视与患者沟通能力的培养和人文关怀意识。尽管我国各医学院虽然也开设人文医学的课程，但通常为大课形式授课，学生被动地接受知识。而且国内部分医学院校将现有学科进行划分，制约了医学人文的发展6。学生一般以此类课程达到期末考试通过为目标，缺乏将课程知识转换为人文素养的过程，并没有直接应用所学的知识，所以效果并不理想。为提高医学生的医学人文素养，建议在医患沟通技能教育上注重以下四方面内容：医德和敬业精神、情绪管理、同理心、沟通模式及技巧7。通过早期临床实践，不仅学生的沟通交流能力得到提高，也有利于人道主义精神的培育，形成良好的职业认知及职业道德责任感，并建立起医护人员团结协作的意识8。

早临床有利于职业认知

目前低年级医学生对于医生的职业认知并不客观全面，即使进入临床实习阶段，职业认知也并未完善。医学生职业认知的构建过程是一个漫长而又循序渐进的过程。根据教学目的，要建立完善早期接触临床课程体系，根据不同年级的医学生分段进行课程设计，以满足不同年级阶段学生的需要9。早临床的过程能够让学生对医生这个职业有着大体的认知。目前，医学生对于医生职业的认知只能通过书籍、纪录片或者讲座论坛中获取，并不直观，不利于让学生认识到医生职业的特殊性，难以形成较为全面的职业观。而通过早临床的模式，让学生可以同时了解到医院的日常运转形式，“三查七对”等医院规章制度以及医生的职业修养与职业道德。在医院的早期临床教育，能够使学生能够提前了解我国医疗卫生系统的结构和功能，以及医院各组成部门的职能分工和相互关系，了解有限医疗资源合理公平的分配原则。从而有利于学生初步职业观的形成，为以后的职业生涯打好基础。

实施“早临床”模式的策略和要求

确保临床教育精英化

在当前医疗环境和条件下，随着社会经济水平的提高，人们对于医疗卫生服务有了更多需求，这也就对于我们医学生和医生的职业素质和人文素养提出了更高的要求。首先，各医学院应优先录取在高中学业，科技创新等方面表现优秀的学生，确保能够适应医学院学习强度大的生活。同时还要控制录取人数，实行小班制，以英国为例，英国不仅医学院招生人数少，而且录取率很 低，2008 年 为11%，2014年下降到8%10。要提高教学质量和水平，确保医学的精英化教育。

学习西方医学发达国家的临床教育模式

为提高我国医学教育水平，尽快与国际医学教育接轨，医学教育主管部门要完善制度，弥补问题，强化结构，加强专业分区，增加投入，创造适合我国特色的医学教育制度11。学习西方医学教育模式值得借鉴的地方，并结合我国实际国情，各医学院结合学校人才培养目标，进行医学教育模式改革。西方国家，例如英国、美国的基础医学教育打破以学科为中心的固有模式，开展器官—系统为基础的授课，同时要求学生从第一学年就开始积累临床经验，为以后的临床积累经验。如美国哈佛大学医学院把早期临床实践课程的重点放在学生沟通技巧的培养、临床推理、诊断思维、职业发展和临床反馈等方面，学生在结束每周的实践课程时，将在临床上的问题带到学校课堂上与老师一起交流探讨，以问题为基点来进行学习，学习效果较好12。而我国各医学院普遍采用大课的形式来进行教学，学生在课堂中对于知识的吸收效果不好，效率较低。为此各医学院应整合教学资源，改变教学模式，以培养学生临床思维，提高学生应用知识能力为重点来进行课程改革。同时在以后的见习实习阶段，完善带教老师评价体系，各附属医院提高临床带教老师的教学水平，可定时选派校本部教学经验丰富的教师，去附属医院开展讲座，促进临床教学模式转变，改善学生学习效果。同时对学生临床技能的评价也要多元化：一是考核评价的内容多元，从医学人文素养、临床基本技能和临床岗位技能等方面的考核与评价；二是考核评价形式多元，要将形成性评价和终结性评价相结合13。

推行“早临床”模式

在本科生第一学年开始，便开展临床见习实习工作，以便于学生对于临床工作形成感性认识，在基础医学的教学过程中，结合实际病案来进行分析。同时开设临床技能课程，充分依托附属医院、校本部实验实训中心资源，提高学生临床技能。在实习过程中，重视临床教学，进行床边教学，为学生尽可能提供实际操作机会。组织临床技能考试和大赛等活动，提高学生学习兴趣。另外，逐步转变实验教学观念，适当增加综合性实验和设计性实验，让学生在实验前讨论实验方案，培养学生的严谨、规范、创新性意识，使学生真正成为实验的主角，培养学生的临床思维能力14。

总 结

总而言之，“早临床”对医学本科生是十分有意义的。它不仅可以巩固学生的基础医学知识，提高学生学习兴趣和能力还可以锻炼学生与病患的沟通、与医务人员合作等各方面的综合能力。有利于提前培养学生临床思维，使学生尽早形成正确的职业认知。结合“早临床”的教学模式明显优于传统的“以学科为中心”的教学模式，它有助于培养综合素质高、职业能力强的应用型医学人才，在今后，也将会逐渐成为主流教学模式15。