不同保温装置在髋膝关节置换术中的应用进展

方丹灵 田梅梅 鲍园园 刘莉

(1.同济大学附属第十人民医院，上海 200072；2.上海市皮肤病医院，上海 200443)

围手术期意外低体温(Inadvertent perioperative hypothermia, IPH)是指围术期非计划性核心体温<36 ℃[1]。临床上分为轻度、中度和重度,分别为核心温度34～36 ℃、30～34 ℃和30 ℃以下[2],其发生率高达25%～90%[1，3-5]。IPH不仅可导致患者麻醉苏醒延迟[1，6]、增加术后疼痛[7]、寒战[5]、躁动[7]等不良反应，严重时还会诱发术中、术后突发性的心脑血管事件[1,4],如脑卒中、心律失常等,甚至可能引发术后电解质紊乱[1]、切口感染[1,8]、肺部感染[1]等。有研究[9-10]显示，全髋关节置换术中IPH发生率为26.3%～43.9%，而在全膝关节置换术中IPH发生率为28%～36%。预防围术期意外低体温属于外科快速康复范畴[11],目前已引起越来越多学者关注。本文针对髋膝关节置换术中围术期意外低体温发生的危险因素及保温装置在髋膝关节置换术中的应用进行综述,以期为临床提供借鉴。

1 髋膝关节置换术IPH的危险因素

髋膝关节置换术中导致IPH发生的危险因素有患肢皮肤暴露、麻醉药物影响机体体温调节系统、使用常温液体静脉输液和伤口冲洗[12]。Yi 等[13]研究发现，特大手术(全关节置换、肺手术、结肠切除、根治性颈淋巴清扫术、神经外科手术或心脏手术)、麻醉持续时间>2 h、静脉滴注未加温的液体>1 000 mL、伤口冲洗未加温液体>500 mL[14]属于IPH的高危因素，其中麻醉持续时间>2 h，IPH发生率为36.2%～44.8%[13-14]。Billeter等学者[4]提出，贫血、体质量过低或营养不良、年龄≥60岁、镇静剂或精神类药物的使用、麻醉风险评分(American society of anesthesiology class，ASA)>I级，以及术前已经存在低体温者，可显著增加IPH发生的风险。而髋膝关节置换术属于特大手术，手术中要进行截骨、假体的植入等操作，失血量多，术中常需要输入大量的液体和使用大量生理盐水对术区进行冲洗，而使用的消毒液、冲洗液温度较低；再加上手术过程繁杂、手术时间长、麻醉因素等，都使髋膝关节置换手术患者在术中或术后更易发生IPH[15]。另外，在低温环境中，人体的散热方式以辐射为主，其散热速度快[16]，由于髋膝关节置换术要进行大面积消毒，患者暴露的面积多，更使散热面积增大、速度加快，因此容易诱发IPH。 有学者[17]提出，全膝关节置换术期间使用止血带也是引起IPH的高危因素，因为在止血带放气后，来自下肢相对冷的血液会扩散到身体的其他部位。

2 髋膝关节置换术中的各类保温措施

2.1液体、血液加温仪 Wei等学者[18]将液体血液加温仪应用于全膝关节置换术患者，指出使用加温至37 ℃的血液和液体的患者与使用在温度为24 ℃的手术间内放置15～20 min的血液、液体的患者相比，使用37 ℃的血液和液体患者的体温在手术开始前(T0)、麻醉后输血输液前(T1)、输血输液后即刻(T2)、输血输液后30 min(T3)、输血输液后1 h(T4)、输血输液后2 h(T5)6个体温测量时间点均高了0.6 ℃。He等[19]使用日本ANIMEC AM-301加温仪将人工髋关节置换术患者术中静脉输液加温至35 ℃,可使患者术后自主呼吸恢复时间、自发睁眼时间和神志清醒时间短于在室温22～23 ℃环境下进行静脉输液的患者。魏昌伟[17]观察使用液体血液加温仪对老年膝关节置换围术期脑氧代谢及认知恢复的影响，提出在全膝关节置换术中使用液体血液加温仪，可明显降低围术期意外低体温发生率，但对患者围术期脑氧代谢、术后整体及认知功能恢复无明显影响。液体、血液加温仪在围术期保温时用途广泛，可应用于不同科室的手术，并且已被证实可降低由低体温引起的不良事件发生率。

2.2加压充气保温毯 Joung等[20]提出，加压充气保温毯可显著降低非体外循环冠状动脉搭桥手术患者IPH发生率。Joung等[20]对19项使用加压充气保温毯的文献进行有效性评估，结果发现，这19项研究中使用加压充气保温毯的患者最高平均温度为37.1 ℃，最低平均温度为35.3 ℃，故提出加压充气保温毯对不同手术保温效果有差异。由于加压充气保温毯无法用于髋膝关节手术患者的全身，Shaw等[21]对加压充气保温毯用于髋膝关节置换术上半身和下半身的效果差异进行了比较，结果发现，上半身使用加压充气保温毯的最高平均温度为37.1 ℃，IPH的发生率为0%；最低平均温度为35.3 ℃，IPH发生率为33%；在下半身使用加压充气保温毯的研究中最高平均温度为 36.3 ℃，IPH的发生率为12.5%；最低平均温度为35.9 ℃，IPH的发生率为64%。陆婧[22]研究显示，使用加压充气保温毯的全髋关节置换术患者术中30 min、60 min、90 min以及手术结束即刻,鼻咽部温度均显著高于使用常规保温措施的患者，且术中30 min、60 min、90 min以及手术结束即刻,低体温发生率均显著降低。此外，陆婧[22]还提出在全髋关节置换术中使用加压充气保温毯,可以使患者术中体温保持稳定，减少寒战及手术部位感染的发生。但有研究者[23]提出,该保温毯由于向患者吹气体，易增加髋膝关节置换术假体周围感染的危险，但Kellam[24]认为加压充气保温毯与假体周围感染无关。因此，该问题需要进一步研究证实。

2.3加温加湿呼吸回路 Jo等[25]提出，加温加湿呼吸回路可作为加压充气保温毯的替代方案，可以考虑通过气管进行加热和加湿。 据报道[25]，在全麻下肩关节镜手术期间，通过加温加湿呼吸回路，在麻醉诱导后75 min，可以改善核心温度的降低程度。但Kwak等[26]提出,对于皮肤表面暴露较多的烧伤患者,加温加湿呼吸回路与未加温加湿呼吸回路患者相比差异无统计学意义。Park等[27]将56例接受髋关节镜手术患者分为对照组和实验组，对照组使用普通呼吸回路，实验组的呼吸回路连接加热加湿器，温度设定为39 ℃，比较两组患者体温变化。结果发现，两组患者麻醉诱导期间的初始温度差异无统计学意义。两组患者均表现出随时间逐渐降低的温度。然而，与对照组相比，实验组麻醉诱导后2 h核心温度降低的幅度显着减少(P=0.001)。对照组在复苏室发生低体温概率为67.9%，而实验组为57.1%。因此，加温加湿呼吸回路可用于麻醉时间超过2 h的关节镜手术患者。

2.4循环水床垫 Kim等[28]对加压充气保温毯和循环水床垫的保温效果进行了比较， 结果发现，循环水床垫组平均体温较加压充气保温毯组高0.6 ℃，热舒适度两组患者差异无统计学意义，循环水床垫组共10例患者发生颤抖，而加压充气保温毯组共5例发生颤抖。故认为加压充气保温毯系统比循环水床垫更有效，可降低老年患者全膝关节置换术后麻醉后颤抖的发生率和严重程度。

2.5电加温毯 Sandoval等[29]比较了加压充气保温毯和电加温毯的有效性，结果发现，两组患者术中体温相似(P>0.05)。虽然两种保温装置保温效果相似但各有特点，电加温毯保温时无噪音、不会破坏手术室层流系统，而加压充气保温毯的优点为性价比高。

2.6自发热保温毯 Rosenkilde等[30]研究了一种自发热保温毯用于髋膝关节置换术患者，结果发现，在手术开始60 min、90 min、120 min及恢复室期间，实验组和对照组IPH发生率分别为13%和43%、13%和37%、19%和31%、34%和43%，实验组IPH发生率低于对照组。该保温毯采用真空密封包装，内有12个独立口袋，口袋通过暴露在空气中时引发的化学反应产生热量。打开包装后，自发热保温毯在30 min内即达到合适温度，并保持平均温度44 ℃长达10 h。使用该自发热保温毯可减少髋膝关节置换术患者IPH的发生率,可以替代加压充气保温毯和电热毯，但是需要30 min预热时间，可能会影响临床工作效率。

2.7热辐射毯 KoeTer[31]提出，热辐射毯具有重量轻、舒适、耐用而且相对便宜的优点，并能将患者即将散发出去的热量重新传递给患者。研究结果表明，热辐射毯对IPH发生率、术中平均核心温度没有影响。但Tjoakarfa等[32]对热辐射毯和加压充气保温毯疗效进行了比较，结果发现，在任何时间点，两组之间记录的术中舌下温度没有显著差异，在整个手术和恢复期间，两组的舌下温度均保持在36 ℃以上。因此得出结论：经过一段时间的充分预热后，使用热辐射毯与使用加压充气保温毯对维持髋关节或膝关节置换术患者的正常体温一样有效。

3 小结

如何预防IPH，目前已引起越来越多的学者关注，虽然临床上也有各种保温装置的应用，但其各有利弊。笔者对髋膝关节置换术IPH发生的高危因素、各类保温措施在术中的应用进行总结，旨在为如何预防髋膝关节置换术患者发生IPH提供参考。但由于目前关于髋膝关节置换术围术期保温的文献较少，使本文存在一定局限性，如加压充气保温毯是否会引起感染目前各学者说法不一致等，建议未来研究可从该问题拓展。