浅析五苓散加减治疗小儿遗尿

苏靖， 王蓉

小儿遗尿症是儿童时期常见的疾病，是指5岁以上女童、6岁以上男童清醒或睡眠期间无意识排尿行为，且至少每月2次[1]。而2014年发布了《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》[2]将儿童遗尿定义为年龄≥5岁的儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上。对于大年龄儿童诊断标准可适当放宽夜遗尿的次数。在《中医儿科临床诊疗指南·小儿遗尿症(修订)》[3]中还定义了3～5岁小儿，每周至少有5次夜间无意识排尿行为，持续至少3个月，也可诊断遗尿症，这样使这部分遗尿儿童可以得到早期的干预与指导。遗尿症俗称尿床，古代医学称为“遗溺”“遗尿”“失禁”[4-5]。笔者根据临床运用五苓散加减治疗反复遗尿，进行分析如下。

1 方证分析

五苓散为张仲景治疗水饮证的常用方，常用药物及配比为泽泻︰茯苓︰猪苓︰白术︰桂枝的药量之比是5︰3︰3︰3︰2。五苓散中配伍少量桂枝，“四两拨千斤”可以宣畅气机，相互配伍以蒸化三焦而行水，五苓散是苓桂剂中的代表方剂，主要核心病机为膀胱气化不利，水气内停，其主症为小便不利兼有口渴，苔上滑[6]。在核心病机及主症的基础上，五苓散临床运用颇广，并不局限于某一证。临床常用于膀胱蓄水证，主要是太阳表邪未解，邪气循经入腑，水邪内结，三焦不利，内有蓄水，主证以小便不利为主。伤寒论第74条:中风，发热六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐，名曰水逆，五苓散主之。但在临床上是否兼有表证并不重要，但是影响人体水液的代谢及调节，出现脱水与蓄水的里证，均可使用。三焦气化不利，津液分布异常，不能上承，可见渴欲饮水，在中焦者可见痞满，甚者水入则吐，又不能下输膀胱，则见小便不利。

小儿遗尿主要是由于先天肾气不足，下元虚寒，不能温养膀胱，膀胱气化不利，而致本病，病久累及诸脏[7]。病位在脾、肾、膀胱，但与心和肺有一定关系[8]，膀胱气化不利为核心，而五苓散加减，以助气化，约膀胱，俾气化行，阳气通，则遗尿自止。从而在此类证型，使用五苓散效如桴鼓。

2 现代研究

儿童随着年龄的增长和神经系统的发育，大脑控制膀胱排尿功能逐渐完善，5岁之后，膀胱充盈后，排尿反应反馈大脑，并对排尿做出控制[9]。儿童遗尿病因尚无统一定论，夜间抗利尿激素分泌不足导致夜间多尿是目前比较确定的儿童遗尿症的主要发病机制[10]。而五苓散通过试验研究该方针对体内水液代谢具有双向调节作用，即对脱水状态的机体呈现抗利尿作用，而对水肿状态的机体则显示利尿作用，且对机体电解质走向具有导向作用[11]。韩宇萍等[12]的实验研究也发现，五苓散高、中、低剂量组对肾性高血压大鼠有显著的利尿作用(P<0.05或P<0.01)，且对Na+、Cl-浓度无影响(P>0.05)，提示五苓散提取液具有利尿作用，且不造成电解质的紊乱；经过动物研究发现五苓散的利尿机制作用于钠转运系统较少，而主要作用于水输送系统，因此基本不影响尿中电解质浓度。陈国英[13]通过建立水负荷大鼠模型，以速尿作为对比，结果表明，五苓散有明显的利尿作用，并且有时长性。高璟等[14]收集57例小儿遗尿患者随机分为2组，治疗组采用五苓散加味治疗，对照组采用醋酸去氨加压素治疗。治疗1个月,随访2个月，观察得出五苓散加味治疗脾虚膀胱气化不利型小儿遗尿临床疗效显著，复发率低。故五苓散的作用非利小便，而是参与了水液代谢的全过程，使水有所主，归其道，从而调节体液代谢，故其可治疗多种水液代谢障碍有关的疾病。

3 临床案例

案例1：患儿，13岁，反复夜间遗尿，加重半年，患儿无明显诱因出现反复遗尿，时轻时重，每周2～3次，醒后方觉，家长外出工作，一直未予重视，半年前患者遗尿严重，重时每日1～2次，予以中药口服，大致为补肾缩尿、清利湿热等药物，效果欠佳。于2018年5月14日随母亲就诊我处，诊见：患儿面白体型偏胖，近期偶感头晕，口干欲饮，饮后欲干呕，平时感胃胀，不觉饥饿，自诉学习压力大，精神紧张时遗尿加重，夜间睡眠说梦话，自卑，不与其他朋友玩耍，平素月经量多，正值月经第3天，余无不适，舌体稍胖大，舌尖红，苔薄白腻，脉弦细。

方药：茯苓、泽泻、猪苓、远志、当归、白芍各9 g，白术12 g，桂枝、柴胡各6 g，益智仁、党参、石菖蒲各10 g。5付，水煎服，日一付，每次150 mL。

该患儿正如柯韵伯在《伤寒来苏集》记载：“邪水凝结于内，水饮拒绝于外，既不能外输于玄府，又不能上输于口舌，亦不能下输于膀胱，此水逆所由名也。”该方中以茯苓、猪苓相须为用，通利小便；桂枝辛温，不但解其外，亦降气冲逆，温化膀胱而利小便；泽泻甘寒渗泄，助二苓以利水；白术苦温健脾燥湿。诸药合用，既能健运脾气、又可温阳化气以助膀胱之气化功能，既能利水，又可布津液，使膀胱开阖有度，尿液得固，遗尿自止。长期反复遗尿，导致儿童身心受损，故予以逍遥散加减，疏肝解郁，调理气血，在此方基础上加远志、石菖蒲安神开窍，温通心阳，加益智仁增强缩尿之功。5付后患儿未出现遗尿，后以健脾肾疏肝气药善后，3月后随访，患儿未再出现此症状。

案例2：患儿，15岁，其反复遗尿多年，期间间断发作，遗尿次数时多时少，均有其母夜间叫其入厕，才可避免，诊见看其低头不语，疲倦感，皮肤白，发育正常，详细问诊后，患儿平时不喜外出，不喜运动，平日感口渴，口腻，乏力，手足凉，夜间遗尿次数时多时少，大便时干时稀，舌质淡胖苔白厚腻，脉沉。

方药：白蔻仁、山药各12 g，杏仁、厚朴、滑石、姜半夏、佩兰、苍术各10 g，薏苡仁15 g，桔梗5 g，炒鸡内金3 g，香附6 g。3付，水煎服，日一付，每次150 mL。

二诊：患儿服后口腻缓解，大便干稀适中，余同前，舌苔淡胖苔薄白，脉沉。

方药：泽泻、乌药、远志、党参各10 g，茯苓、猪苓、白术各9 g，桂枝、香附、连翘各6 g，益智仁、山药各12 g,炒鸡内金2 g，砂仁(后下)、甘草各5 g。5付，水煎服，日一付，每次150 mL。

该患儿服5付后，遗尿缓解，后予以舒肝固护脾肾，先用三仁汤加减予以宣畅气机、清利湿邪，后予以五苓散合缩泉丸加减，温阳化气、补肾缩尿，效佳。

4 总结

小儿遗尿主要是由于先天肾气不足，下元虚寒，膀胱气化不利，而致本病，临床上主要是以“三焦气化不利、津液代谢失常”为主要的着眼点，使用五苓散加减，温阳化气，利湿行水，则遗尿自止，临床可加减使用，效果显著。文中案例患儿属于学龄期，并且反复顽固性遗尿，日久影响孩童身心健康，故该病需注意患儿的心理卫生。