熊磊教授运用“轻可去实”法治疗儿童抽动障碍经验浅析

原丹， 熊磊

抽动障碍是一种起病于儿童时期，以抽动为主要临床表现的神经精神性疾病。为一组原因未明的运动障碍，主要表现为不自主的、反复的、快速的、无目的一个部位或多部位肌肉运动性抽动或发生性抽动，并可伴有多动、注意力不集中、强迫性动作和(或)其他精神行为症状[1]。抽动障碍经常共患注意缺陷多动障碍、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍等心理行为障碍[2]。本病的病因和发病机制未明，近年来发病呈明显增多趋势，目前中国儿童总患病率6.7%[3]，约15%的儿童会在某一时间段出现不同形式的抽动症状[4]。抽动障碍的起病年龄以5～10岁最多见，10～12岁最严重；男性明显多于女性。抽动通常是抽动障碍的靶治疗，常用药物包括多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂及其他药物如硫必利、舒必利、氟哌啶醇等，治疗周期相对较长，或有食欲减退、体质量下降、泌汗障碍、认知损害等不良反应[5]。熊磊教授治疗儿童抽动障碍累多效验，笔者幸列门墙，多有收获，现就熊教授运用“轻可去实”法治疗儿童抽动障碍经验报道如下。

1 “轻可去实”源流

“轻可去实”为中医常用治法，一般认为，取轻清升散的药物组成轻剂以轻开肌表、解散表实方法，如《简明中医辞典》将其定义为“用轻清疏解的药物以治疗风温初起的表实证，如见头痛身热，微恶风寒，无汗咳嗽，苔白脉浮数等，用葱豉桔梗汤以疏风清热”[6]。考镜源流，《素问·至真要大论》云：“气有高下，病有远近，证有中外，治有轻重，适其所至为故也”，遂定“大、小、缓、急、奇、偶”七方，“君一臣二，制之小也”、“补上治上制以缓……缓则气味薄”，表明《内经》时代即已根据病邪微甚、病位表里、病势轻重、体质强弱及治疗需要来定法制方，其中“治有轻重”、“制之小”、“缓则气味薄”当可视同“轻可去实”之发端。《本草纲目·序例》引北齐徐之才著《药对》曰：“药有宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十种……轻可去实”，宋赵佶《圣济经》于每种之后添“剂”一字，《伤寒方药明理论·序》更进而曰：“制方之体，宣、通、补、泄、轻、重、涩、滑、燥、湿十剂是也”，至此“轻剂”“轻可去实”乃获正名。

后世医家对“轻可去实”多有心法治验，拓展了其内涵，推扬了此说。张从正曰：“风寒之邪，始客皮肤，头痛身热，宜解其表……痈疮疥痤，俱宜解表，汗以泄之，毒以熏之，皆轻剂也”；元好古《汤液本草》云：“轻可以去实，麻黄、葛根之属是也”；李东垣制方得轻巧见著之深髓，如清暑益气汤、清胃散等；张介宾《传忠录·论治》云：“既得其要，但用一二味便可拨之”；徐大椿专有“轻药愈病论”“古今方剂大小论”，云：“虽极浅之药，而亦有深义存焉……能择药性之最轻淡者，随症饮之，则服药而无服药之误”、“时医误阅古方，增重分两，此风日炽。即使对病，无气不胜药力，亦必有害”；费伯雄云：“天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极乃为神奇”。清代温病学家主张“医贵通变”“切于时用”而创立了温病学体系，以善用轻法为其重要学术特色。叶桂首创卫气营血辨治体系，云：“卫之后方言气”“在卫汗之可也”，吴瑭根据叶桂“温热须究三焦”论点，加以发展为三焦辨证体系，并总结叶氏经验提出“治上焦如羽，非轻不举”，其后有陆九芝、丁甘仁、汪逢春、蒲辅周、赵绍琴、颜德馨、连建伟等温病大家皆善轻法祛病，轻可去实之学术观点可谓代有传承、滥觞至今。

2 “轻可去实”止抽动理论基础

儿童抽动障碍古无此名，其相关症状记载可散见于“目连劄”“鼻鼽”“掣”“颤”“瘛疭”“痉病”“抽搐”“筋惕肉瞤”“肝风证”“慢惊风”等文献中。当代中医学者多将抽动症归结为“痉病”“肝风”“慢惊风”范畴，责其病因多先天禀赋不足、外邪所侵、调摄失宜，气郁化火、脾虚肝旺、阴虚风动为其病机，病位主要责之在肝，分外风引动、肝亢风动、痰火扰神、气郁化火、脾虚痰聚、阴虚风动六个证型，治疗以平肝息风止动为基本法则[7-8]。

熊教授认为就治法而言，平肝息风为治疗儿童抽动障碍的常法，但轻法止抽的治法亦不容忽视。首先，小儿体质柔弱，诚如蛰虫初出户、苗芽方欲茁，为易虚易实之体魄，因此用药自当格外审慎小心。《素问·通评虚实论》云：“邪气盛则实”，《素问·调经论》云：“有者为实，无者为虚”、“血与气并则为实”，抽动障碍倏然来作、难以自止，虽其发有盛、实之象，亦须方、药、量权衡适当，用药不慎，正如张介宾《景岳全书·小儿则·总论》所云：“近则目下之害，远则为终身之羸”，熊教授重视轻剂之用，谓慎不可过剂；且小儿脏器轻灵、随拨随应，适于施用轻法，用药宜轻灵透达，轻宣芳透，只要紧扣病机，辨治得当，轻剂亦可去实证，收获良效。其次，小儿肺为虚质，又为娇脏，易伤难复，且近年小儿过敏性疾患呈升高趋势，风毒莫测，首先犯肺，出现鼻痒、咽痒等症，继而诱发搐鼻、清嗓等动作、难以自止，遂致抽动障碍发作。近年来部分学者研究证实微生物感染如A型链球菌、巨细胞病毒等感染引起的免疫功能异常可能是抽动障碍的发病机制之一，血清特应性变应原及总IgE抗体、食物不耐受与抽动障碍发病关系的研究证实过敏因素是引起儿童抽动障碍的重要原因[9-11]，这与小儿每每因肺卫不固、外邪相引而导致抽动障碍反复发作相吻合，故熊教授观点认为抽动障碍证机难离于肺，调治肺脏是治疗本病的重要治则之一，尊吴瑭“治上焦如羽非轻不举”之诠，可立“轻可去实”法治疗抽动障碍。

3 熊教授运用“轻可去实”止抽动心法

3.1 桑菊饮轻剂治痉 桑菊饮出自《温病条辨》，是轻剂的代表方，也是熊教授治疗儿童抽动障碍常用效方。吴瑭有感时医“坚执小儿纯阳之说，无论何气使然，一以寒凉为准，无论何邪为病，一以攻伐为先，谬造惊风之说”，特援笔著《解儿难·儿科用药论》，提出“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡，捉风捕影，转救转剧，转去转远”、“夫苦寒药儿科之大禁也……儿科用苦寒，最伐生生之气也”、“小儿之火，惟壮火可减；若少火则所赖以生者，何可恣用苦寒以清之哉”等观点，主张以轻清流动之品以合小儿脏腑轻灵之性。桑菊饮不惟为太阴风温咳嗽而设，吴氏亦以其治风温咳嗽致痉，《解儿难·风温痉》载：“乃风之正令，阳气发泄之候，君火主气之时，宜用辛凉正法。轻者用辛凉轻剂，重者用辛凉重剂……风温咳嗽致痉者，用桑菊饮辛凉例”，其方下自注：“独取桑叶、菊花者，桑得箕星之精，箕好风，风气通于肝，故桑叶善平肝风；春乃肝令而主风，木旺金衰之候，故抑其有余，桑叶芳香有细毛，横纹最多，故亦走肺络而宣肺气。菊花晚成，芳香味甘，能补金水二脏，故用之以补其不足”，故考吴氏处予桑菊饮，以轻剂治痉，乃取其清宣肺热并具凉肝息风之功也。

熊教授认为抽动障碍常因肺金受邪、肺热入肝、内引肝风，遽尔乃发，其部位多在眼、鼻、口、咽等头面清窍，位居上焦，治肺遵叶桂《临证指南医案·肺痹》所云：“轻药入肺”、“清邪在上，必用轻清气药”之法度，治上焦遵吴瑭“治上焦如羽非轻不举”，桑菊饮洵为治疗抽动障碍良方之选。熊教授善用桑菊饮，参以机变，佐用他法，治疗抽动障碍，恒多奇效。如动在肢末，参予藤类药以通经活络；“治风先治血，血行风自灭”，参入活血化瘀之法；“怪病多由痰作祟”，其病常见气性乖僻、喉间怪声等候，故由痰论治开化痰浊之法亦可参入；瞬目不已，加谷精草、千里光等；鼻鼽涕多，加辛夷、苍耳子等；咽痰阻梗，佐加射干、牛蒡子等，总以圆机活法为是。吴瑭《解儿难·小儿痉病瘛病共有九大纲论·湿痉》云：“既感外邪，久则致痉，于其未痉之先，知系感受何邪，以法治之，而痉病之源绝矣”，熊教授深谙此说，认为以桑菊饮轻剂调肺治肝以治抽动障碍，有效减其发作、防其复发，可得未病先防、既病防变之效。

3.2 芳香解郁缓抽动 熊教授认为芳香药物具走窜、行散之性，善调运枢机而一气周流，犹合小儿脏气轻灵、随拨随应之用。云南植被丰沃，具多道地药材、天然香料的药源优势，是天然“香料之乡”，故熊教授创新性地对抽动障碍患儿并施芳香疗法，创制“苍艾挥发油”系列制剂，以香薰法经鼻吸入给药，未服其药、先闻其香，芳香疗法对小儿而言更独具芳香醒脾、沁人肺腑之用，可收安神定志、舒缓情绪、辟秽防感、芳悦解郁等诸多功效，减少罹患儿肺系疾病发生以避免诱发抽动障碍发作。

3.3 轻剂缓服巧去疾 熊教授以“轻可去实”法治疗抽动障碍，主张不惟轻剂巧投、药精量轻，在煎服用药方面尚别有发挥，如其常嘱患儿1剂药2煎，可分2日服完，谓轻剂缓服，药效发挥更加和缓、稳定，第3煎可泡脚浴足，藉由药息蒸腾于上，芳悦鼓舞、疏通经气、燮理气血，正是轻而扬之、药尽其用。

4 病案举隅

患儿男，4岁。2019年11月22日初诊。主诉：反复皱眉、眨眼1月余。患幼皱眉、眨眼已月余。初时因眼鼻发痒而揉眼搓鼻，未以为意，乃渐至于眼胞振跳难以自止，伴弄眉、缩鼻，偶亦伴发口角相引、喉间异声、肩耸甩头等，日时发而无定数。家人即自行予服多药(欠详)，未效。患幼平素性执拗、乖僻、易激惹，因1年前同期亦曾同此发作，经熊教授治愈，故又特来求治。刻下症如前所述，纳食尚可，夜眠欠宁，甫睡时齐颈汗出，移时汗自停，睡中齁鸣，辗转烦卧，偶有睡中啮齿、呓语，晨起目眵结块、口气微酸、清嗓，大便略结，小便清可。诊见：面腮带赤，山根青筋隐现，胞睑青紫，眼眦眵黄，咽部赤丝，乳蛾红肿；舌边尖红，舌苔薄白、根微黄腻；脉浮小数。辨证分析：审析其候，病初眼鼻发痒，“无风不作痒”，其病由外受风邪引而复发可知；瞤目、缩鼻、口角相引、颃颡、耸肩、动臂，其为风候无疑；辗转烦卧、睡汗齐颈、目窍眵结、啮齿、呓语、面腮见赤、咽部赤丝、乳蛾红肿，其热可征；胞睑青紫、山根青筋隐现，为瘀络之兆；口中气酸，为食滞之显；睡中齁鸣、喉间异声，停痰作声也；舌边尖红、脉浮小数，主为肺卫风热。综前所析，故立清宣透热、息风通络之法，方选桑菊饮加减为治。中医诊断：目连劄(肺经风热、肝风内动)。西医诊断：儿童抽动障碍。治法：清宣透热，息风通络。方药：桑菊饮化裁。桑叶、菊花、连翘、射干、桔梗、蝉蜕、钩藤、夜交藤、柴胡、桃仁各10 g，僵蚕、青葙子、瓜蒌仁各15 g，甘草5 g，6剂。1剂2煎，可分2日服完，第3煎可泡脚浴足。另予：青阳参70 g，分次代茶饮服。医嘱：暂停牛、羊、鸡、鸭等荤腥、厚味及发物。该患服药2剂，发作次数显减，目瞤、弄眉等症时长亦减，无口角相引、搐鼻、耸肩、喉中异声等伴症，6剂药毕，诸抽动之症俱止，夜能安卧，晨起口气清，效不更方，后再予10剂嘱服，以固后效。

按：熊教授历年以桑菊饮灵活加减治疗儿童抽动障碍，累多治效。本案方中桑叶、菊花、僵蚕、蝉蜕皆入肺、肝经，宣畅肺经风热、凉肝散肝，合青葙子并走上窍而清利头目，合连翘、射干、桔梗、甘草清热利咽化痰开结，僵蚕、蝉蜕并能息风止痉，吴瑭于《解儿难·小儿痉病瘛病有九大纲论·暑痉》条目下载“有汗则仍用银翘散，重加桑叶”，可知吴氏用桑叶尚取其止汗之用，洪迈《夷坚志》载单味桑叶治愈严山寺僧廿载之盗汗，熊教授受此启发每汗证亦多用之，证实桑叶有良好的收汗之用，夜交藤、钩藤亦入肝经，功擅安神宁卧，并善通肢络，桃仁活血化瘀以通络，合瓜蒌仁能润下以通肠腑而消积助运，甘草合桔梗以利咽并调和之用。桑菊饮，轻剂也，即如蝉蜕、僵蚕，亦虫药之轻者，轻药、轻剂而取全效，熊教授此案诚“轻可去实”良诠之妙见也。

5 讨论

儿童抽动障碍发病近年呈攀升趋势，目前发病机制不明确，病情易于波动反复，病程较长，部分患儿可延及青年时期，影响患儿生活质量及身心健康，对该病的治疗及干预其复发是临床热点及难点之一[12]。

熊教授谓攻病如攻敌，用药如用兵，治病之道贵在识其病势、邪势、药势，布阵有方，因势利导，酌量权度而不过用，是为活法，故其博究穷采，潜心推测，独辟蹊径而立“轻可去实”法治疗抽动障碍，用药精审轻灵而疗效卓著，故笔者不揣浅陋，随笔习录，以飨同道。