蝉蜕、僵蚕药对在小儿常见疾病中的应用

胡营杰， 孙凤平， 韩雪

蝉蜕，又称蝉退、知了皮、蝉衣等，始载于《证类本草》，味甘，性寒，归于肺、肝两经，具有疏散风热、透疹、利咽开音、明目退翳、息风止痉的功效。僵蚕，又名僵虫、天虫，始载于《神农本草经》，因感染白僵菌而致死的干燥全虫，味咸、辛，性平，归肝、肺、胃经，具有清热解毒、祛风止痉、化痰散结等功效。两药均可入肺、肝经，两药合用，可增强其疏散风热、熄风止痉、透疹止痒等功效。因其疗效显著，在儿科疾病治疗中常被运用。

1 小儿外感发热疾病

外感发热是小儿呼吸系统疾病的常见病证。小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，各脏腑功能“成而未全，全而未壮”因而易为外邪侵袭而致病。且小儿“发病容易、传变迅速”，病情变化较快。《素问·生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必病温”，《幼科发挥》云：“小儿热病最多，因体属纯阳，六气着人，气血皆化为热也。”指出六邪均可至小儿发热，小儿“脏腑薄，藩篱疏”，皮毛腠理疏松，外邪易袭，外邪入侵后易于传变，入里化热，很快由太阳传至少阳、阳明，甚至直入厥阴，形成表里俱热之证。其症可见憎寒状热，或头痛如破，或烦渴引饮，或咽喉肿痛，或身面红肿，大便干结，舌质红，舌苔黄厚腻，指纹紫或脉数等实热之症；在治疗上宜解表、清热、解毒、缓下、养阴，临床善用升降散加减治疗外感热病，临床收效甚佳，方中僵蚕、蝉蜕既轻清走上、疏风泄热以解表邪，又通过“提壶揭盖”以助大黄通腑泄热、攻积导滞，以祛里邪[1]；姜黄行气散郁，下气破血，除风热，增强清透之力，本方有升有降，可使阳升阴降，内外通和，而温病表里三焦之热全清。杨栗山《伤寒温病条辨》指出“僵蚕、蝉衣以清化之品，涤疵厉之气，以解温毒，散肿消郁，清音定喘，使清升浊降，则热解而证自平矣。”由此可见，杨栗山运用僵蚕、蝉蜕治热性病，是有他一定的创见性的。僵蚕中含有的白僵菌素，是僵蚕主要药理活性的物质之一，是白僵蚕生长过程中产生的，有实验表明白僵菌素具有抑菌作用，起到很好的抗炎抗菌的效果[2]；现代药理研究证明僵蚕具有广谱抗菌作用，可以增强白细胞的吞噬作用及抗炎作用[3]，而且蝉蜕药理研究表明其具有抑菌、解热、抗炎等作用[4-6]。

患儿女，6岁11个月，以“发热4天”为主诉于2018年6月5日来我院住院治疗。患儿入院前4天无明显诱因出现发热，热峰40 ℃，日3～4个热峰，鼻塞，无咳嗽、吐泻、抽搐、皮疹，在家给予自备退热药物治疗2 d(具体用药及剂量不详)，效差，仍发热，至当地医院就诊给予口服“头孢菌素类、蒲地蓝消炎口服液”等药物治疗1 d(具体用药及剂量不详)，效差，仍高热难退，高热时伴有畏寒、寒战，门诊以“急性化脓性扁桃体炎”收住入院；纳差，眠宁，小便量可，色黄，大便干，2日1次，舌质红，苔黄腻，脉数。查体：咽充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双侧可见大量白色脓性分泌物，双肺听诊呼吸音正常，心脏听诊未闻及病理性杂音。查血常规结果回示：白细胞计数7.57×109/L，中性粒细胞百分比70.2%，C反应蛋白106.44 mg/L，肺炎支原体血清学试验阴性。西医诊断：急性化脓性扁桃体炎。中医诊断：烂乳蛾(肺胃热炽证)。治以疏风散邪、清热解毒、泻火利咽，方用大柴胡汤合僵蚕、蝉蜕加味。处方：大黄、生姜各3 g，柴胡12 g，黄芩、枳实、白芍、僵蚕各10 g，法半夏、大枣、片姜黄、蝉蜕各6 g，石膏30 g；颗粒剂水冲服，每日1剂。服1剂后，体温较前明显好转，2剂后体温正常，4剂后扁桃体正常，分泌物基本吸收，继服2剂巩固。

2 类百日咳综合征

中医称类百日咳为“顿咳”“鹭鸳咳”，该病患儿咳嗽表现为剧烈的阵发性痉挛性咳嗽，咳甚面红目赤伴有痰憋，双目含泪，末尾伴有鸡鸣样回声。早在《素问·咳论》中有云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”；指出咳嗽的病因很多，不只肺一脏病变；《灵枢·脉度》中有云：“肝气通于目”，肝脏开窍于目，在液为泪，肝气上迫，肝液上涌则为泪，肝火伤及目络则目晴充血；《素问·调经论》曰“肝藏血”，肝血上逆则面红目赤；根据症状可把该病归属“肝咳”[7]，《丁甘仁医案》谓“肺体属金，譬若钟然，鸣声在钟，撞钟在木”“木叩金鸣”，小儿“肝常有余，肺常不足”，肝气过旺，肺气不足，可至肝木相侮肺金，肺气失宣降则咳，说明治疗咳嗽注意调治肺肝二脏，故我科在治疗中常采用“清肝泻肺”法，僵蚕、蝉蜕可入肝、肺两经，可以祛风、止痉、化痰，即可入肺经缓解气管、支气管痉挛，起到镇咳作用，又入肝经息风止痉，平肝制木。故我科常在选方的基础上加用蝉蜕、僵蚕祛风解痉。僵蚕中含槲皮素、山萘酚，是僵蚕主要药理组成部分，而槲皮素具有较好的祛痰、止咳、平喘的作用[8]。且蝉蜕可通过增加酚红排泌量，抑制过敏介质的释放，减少免疫反应，从而起到镇咳祛痰平喘、解除支气管痉挛的作用[9]。

患儿女，7个月，患儿以“咳嗽7天、加重伴咳憋2天”为代主诉于2019年7月19日来诊。患儿7 d前无明显诱因出现咳嗽，病初偶有咳嗽，无发热、皮疹、抽搐、吐泻等，至当地诊所就诊，予口服“小儿止咳药、头孢类抗生素”等药物治疗，效差，近2 d前患儿咳嗽加重，阵发性痉挛性咳嗽，咳甚则面红目赤，夜间明显，以“类百日咳综合征”诊断收入院。胸片示两肺纹理粗；查血常规：白细胞计数12.87×109/L，中性粒细胞百分比32.3%，淋巴细胞百分比55.2%，淋巴细胞计数7.10×109/L，C反应蛋白定量测定<0.5 mg/L。西医诊断：类百日咳综合征。中医诊断：顿咳。治以清肝泻肺，方用僵蚕、蝉蜕合小柴胡汤、泻白散加味[10]。处方：柴胡12 g，黄芩、白芍、枳壳、桑白皮、地骨皮、僵蚕、地龙各10 g，法半夏、大枣、蝉蜕各6 g，生姜、全蝎各3 g，每2日1剂，水煎服。服2剂后，痉咳减轻，4剂后夜间咳憋基本消失，继服2剂巩固。

3 荨麻疹

荨麻疹是一般以皮肤出现红色或苍白风团，时隐时现、瘙痒为特征的常见的变态反应性皮肤病，病因较为复杂。荨麻疹中医又称“瘾疹”，病名首见于《素问》：“少阴有余，皮痹而瘾疹。”有学者认为其病因病机主要分为内外两端，内为禀赋不耐，阴阳失和，气血虚弱，卫气失固；外为虚邪贼风侵袭所致[11]。《内经》云：“诸痒皆属于风”，因此大多医家认为荨麻疹的发病与风邪关系最为密切，风邪多由外感，亦可从内生。“风为百病之长”，所以风邪常兼挟寒、热、湿之邪侵袭肌表。隋代巢元方《诸病源候论》指出：“风气止在腠理，浮浅，其势微，故不肿不痛，但成隐胗瘙痒耳。”《风病诸候下·风瘙隐轸生疮候》说：“人皮肤虚，为风邪所折，则起隐轸”，指出人体表不固，易为外邪侵袭，发为瘾疹。《诸病源候论风·风瘙隐胗候》言：“风人腠理，与血气相搏，结聚起，相连成隐胗。”风邪侵袭人体，导致营卫不和、气血不利，阻碍气机，影响血液运行，皮毛失于濡养，因此而出现瘙痒等症状[12]，故有“治风先治血，血行风自灭”之说；清代何梦瑶《医碥·卷之三·杂症-肿胀》曰：“风气相搏，风强(风多于热也)则为瘾疹，身体为痒，痒为泄风。”说明风邪“善行数变”且易兼挟他邪的致病的特点决定了本病的证候表现及本病迁延难愈、易反复的特点。总之，以风邪为主的外感六淫之邪，是引发本病的主要因素。临床常用消风散加减，方中蝉蜕凉散风热，开宣肺窍，其气清虚，善于诱发，可疏风止痒、透疹；僵蚕祛风散结，加以荆芥、防风、牛蒡子疏风解毒；现代药理研究表明蝉蜕可通过抑制过敏介质的释放起到抗过敏的作用。

患儿男，6岁11个月，患儿以“皮疹5天”为代主诉于2018年1月7日来诊。患儿5 d前无明显诱因出现全身风团样皮疹，高出皮肤，伴有瘙痒，无发热、抽搐、吐泻等，至当地诊所就诊，予“头孢类抗生素、地塞米松”等药物治疗，效差，皮疹仍有反复；查血常规：白细胞计数16.96×109/L，红细胞4.65×1012/L，血红蛋白116 g/L，中性粒细胞百分比85.9%，淋巴细胞百分比12.4%，中性粒细胞计数14.56×109/L，淋巴细胞计数2.11×109/L，C反应蛋白定量测定<0.8 mg/L；诊断：荨麻疹。治以疏风止痒，清热除湿，方用消风散加味。处方：当归、地黄、防风、知母、荆芥、牛蒡子、僵蚕、牡丹皮、金银花、连翘各10 g，蝉蜕6 g，石膏30 g，甘草3 g，芦根15 g，每日1剂，水煎服。服3剂后，患儿皮疹部分消退，瘙痒减轻，继服4剂后皮疹基本消失。

4 多发性抽动症

多发性抽动症又称抽动-秽语综合征，是以慢性、波动性、多发性运动肌的快速抽搐，并伴有不自主发声和语言障碍为主要特征的神经精神障碍性疾病，该病名在古代医籍中未有记载。据其症状特征，现将其归纳在“慢惊风”和“抽搐”等病证范畴。《素问·阴阳应象大论》云：“风盛则动”，《素问·至真要大论》有“诸风掉眩，皆属于肝”之论述，可见抽动症状与肝风内动关系密切[13]。《小儿要证直决·肝有风甚》说“凡病或新或久，皆引动肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不中，儿不能忍”亦指出病机责之肝风。肝体阴而用阳，喜条达而主疏泻，为风木之脏，主藏血，其声为呼，其变动为握，开窍于目，故不自主动作，如挤眼、噘嘴、皱眉、摇头、仰颈、耸肩，以及怪声秽语等，均与肝风妄动有关。临床治疗以平肝息风为基本法则。蝉蜕、僵蚕入肝经，能够平肝熄风、化痰散结、通络舒筋，在辨证用药的基础上加用僵蚕、蝉蜕，可增强其祛风止痉之效[14]。现代药理研究蝉蜕还具有镇静、降低横纹肌紧张度、阻断交感神经节传导的作用[9]。

患儿男，7岁3个月，患儿以“抽动、眨眼、努嘴、耸肩1年余”为代主诉于2016年5月6日初诊。患儿1年前出现眨眼频繁，病初未予以重视，逐渐出现耸肩、抽动、努嘴。曾口服西药治疗，症状好转。但易反复，性情急躁，舌质红，苔薄腻，脉数。西医诊断：多发性抽动症。中医诊断：肝风证，证属肝风痰火内动证。治宜清肝泻火，豁痰熄风。处方：天麻、钩藤、僵蚕、栀子、郁金、远志、地龙、虎杖、浙贝母各10 g，蝉蜕、胆南星、黄芩各6 g，石决明20 g。14剂。每日1剂，水煎服。服药后，症状逐渐减轻，后随证加减，继服2月余，患儿抽动症状基本消失。

综上所述，根据蝉蜕、僵蚕药对的性味、归经及其功效，结合小儿常见疾病的病因病机，阐明蝉蜕、僵蚕在小儿外感发热疾病、类百日咳综合征、荨麻疹、多发性抽动症的作用机制，在临床使用中起到较好的临床效果，同时对类百日咳综合征、荨麻疹、多发性抽动症之类，西医治疗效果欠佳、易反复的疾病，体现出中医药治疗的优势，为以后临床医师用药提供参考。