小儿脑性瘫痪吞咽障碍的治疗研究进展

余恒希，李尹，徐娜，单娥仙，邰先桃

小儿脑性瘫痪(简称脑瘫)是一组持续存在的由于发育中胎儿期或婴幼期脑的非进行性损伤导致的运动和姿势发育的持续性障碍综合征，常伴随感觉、知觉、认知、交流及行为障碍，和(或)继发癫痫及骨骼问题[1]。世界范围内脑瘫发病率为1.5‰～4‰，我国为2.48‰[2]。吞咽障碍是脑瘫患儿常见的临床表现之一，发生率较高，占脑瘫儿童的85%[3]，其中伴发严重智力低下者吞咽障碍的发生率更高[4]。脑瘫合并吞咽障碍的患儿难以实现自我咀嚼、吞咽进食，不仅影响患儿的营养状况[5]，还可能引起吸入性肺炎等严重并发症，进而延长住院时间，甚至危害到患儿生命[6-7]，严重影响患儿的生长发育[8]，给家庭和社会造成沉重的经济以及精神负担。为此，笔者从小儿脑性瘫痪吞咽障碍的病因病机及治疗方法两方面进行综述，以期为临床优化脑瘫吞咽障碍康复治疗方案提供参考。

1 病因病机

中医认为小儿脑性瘫痪属于“五迟”“五软”和“痿证”等范畴，吞咽障碍属于西医病名，古籍中未见吞咽障碍之名，其主要表现有摄食困难、吞咽不利、饮水呛咳等，在祖国医学中属于“舌喑”“舌謇”“喑哑”“喑痱”范畴[9]。中医古籍中有许多有关吞咽障碍的论述，如《医说·膈噎诸气·五噎》云：“噎者，有噎塞不通，心胸不利，饮食不下也，各随其证而治之。”《奇效良方》谓：“喑痱之状，舌喑不能语，足废不为用。”结合相关古籍、文献研究，中医认为心开窍于舌，舌为心之苗，脑为元神之府，舌窍机关为神所主，故脑瘫吞咽障碍的病位在心、脑，其主要病因以虚、痰、瘀为主，病机是心的正常功能失灵或痰浊、瘀血等病邪阻滞脑脉、经络，导致机窍失用，出现吞咽、言语等功能障碍[10-11]。治疗当以扶正祛邪、行气活血、利咽通窍为治则[11]。

2 治疗方法

目前治疗脑瘫吞咽障碍的方法有吞咽功能训练、神经肌肉电刺激、颈动脉交感神经网切除术、针灸、推拿等治疗方法，可归纳为两大类，即手术和非手术治疗。

2.1 手术治疗 对于小儿脑性瘫痪的吞咽障碍患儿通过康复治疗未取得满意疗效，可以考虑手术治疗。手术治疗的目的在于减少或消除误吸[12]。焦冰[12]在常规康复治疗上应用星状神经节阻滞术治疗脑瘫致吞咽障碍患儿，研究结果显示，星状神经节阻滞能使脑血流增加，加速营养物质传输，促进脑部功能发育，整合吞咽的中枢神经与周围神经的功能调节机制，进而改善患儿吞咽障碍情况，减少患儿发生误吸的概率，实现患儿身体健康成长。李彬[13]采取颈动脉交感神经网切除术干预脑瘫患儿的吞咽障碍及流涎症状，结果发现颈动脉交感神经网切除术有利于脑瘫患儿吞咽功能的改善、减少患儿的流涎情况，并提高其生存质量。

2.2 非手术治疗 非手术治疗以吞咽功能训练、神经肌肉电刺激、吞咽治疗仪、口腔感觉刺激、吞咽协调训练、针灸、穴位按摩、捏脊疗法为主，通常采用两种或两种以上的方法联合使用。

2.2.1 推拿联合常规康复训练 推拿是指运用特定的手法刺激小儿体表的腧穴，起到调理脏腑、改善全身气血等作用，以达到治疗疾病的目的。胡斐斐[14]以穴位按摩配合常规康复训练治疗40例伴有吞咽障碍的脑瘫患儿，结果显示，患儿的吞咽功能和语言功能明显改善。李爱霞等[15]对患儿采用中医手法按摩结合常规治疗方法进行康复训练，连续治疗2个疗程后，治疗组总有效率高达97.8%。贺贞等[16]以穴位按摩结合口腔感觉促进技术治疗脑瘫患儿吞咽障碍，穴位按摩刺激部位主要集中在头、颜面、口、唇、舌、喉等部位，手法以点、按、揉为主，按摩顺序是从头部到面部，再到咽喉部。治疗3个月后，观察组的吞咽障碍调查问卷评分明显低于对照组。刘自强等[17]采取常规康复训练联合中医手法介入方案治疗小儿脑性瘫痪吞咽障碍，通过按摩颊车、地仓、承浆、风池、哑门、廉泉、聚泉、海泉穴以及金津和玉液，发现中医手法介入联合常规康复训练能够有效改善患儿吞咽功能，增强患儿咀嚼吞咽运动能力，提高临床康复效果。陈何晓[18]研究表明，对于脑瘫儿童吞咽障碍，在早期应用中医手法介入结合康复训练治疗，可显著改善患儿的咀嚼及摄食能力，观察组的治疗有效率及吞咽障碍评分均高于对照组，观察组总有效率为96.55%。

2.2.2 推拿联合针刺 针刺疗法是基于经络腧穴理论，通过刺激人体体表的穴位，达到扶正祛邪，行气活血，利咽通络等功效[11]。王秋莉等[19]采用口腔运动训练结合捏脊按摩和针灸治疗吞咽障碍，具体方法为：拍打督脉及膀胱经3遍(空掌，9拍)，“捏五提一”的手法捏脊6或9遍，掌揉肝俞、脾俞、胃俞、大肠俞、肾俞、命门，点按中脘、气海、天枢、关元、中极等穴位，推督脉及膀胱经3遍，按揉命门；针灸选穴：地仓、颊车、下关、廉泉、夹廉泉、合谷。连续治疗8周后发现患儿在吞咽障碍症状及营养情况改善方面均取得较好疗效。刘攀[20]以针灸联合按摩治疗小儿脑瘫合并吞咽障碍患儿总有效率为93.33%。郑宏等[11]在基本治疗上予针灸加按摩治疗吞咽障碍的脑瘫患儿，针刺取地仓、颊车、下关、廉泉、夹廉泉、合谷穴，并点按地仓、颊车、下关、大迎、承浆、足三里、涌泉穴，能很好地改善患儿的营养状况，提高其生存质量，治疗组总有效率为90.32%。李和平等[21]使用常规康复联合系统康复治疗(吞咽功能训练、普通针刺、中频治疗仪)脑瘫致吞咽障碍患儿，结果显示，能明显提高患儿的吞咽功能。

2.2.3 吞咽功能训练联合神经肌肉电刺激 神经肌肉电刺激是对完整的外周运动神经进行一定强度的刺激来激活肌肉，并强化无力的肌肉，增强对运动的控制，以改善吞咽肌肉的耐力、协调性和力量，从而达到相应的治疗效果[22]。多项研究采用神经肌肉电刺激结合吞咽功能训练治疗脑瘫儿童吞咽障碍，结果表明，可有效改善患儿吞咽功能，促进患儿生存质量的提高[22-25]。李明娣等[26]应用重复性外周磁刺激联合口部运动治疗脑瘫患儿口咽期吞咽功能障碍，能明显改善脑瘫患儿口咽期吞咽功能障碍，其疗效优于单纯口部运动治疗。吕静等[27]对不同强度神经肌肉电刺激治疗脑瘫吞咽障碍患儿临床效果进行分析，发现神经肌肉电刺激各组在治疗后患儿的营养状况明显改善，对于不同强度的电刺激，20 mA的刺激强度能达到最佳治疗效果。黄滢滢[28]对观察组给予口咽功能训练配合肌电生物反馈治疗，该研究发现，观察组患儿疗效及生存质量评分均优于单独应用口咽功能训练的患儿，说明肌电生物反馈疗法不但能够促进患儿吞咽功能的恢复，也有助于提高患儿的生存质量。

2.2.4 其他疗法 赵宁等[29]采用多学科团队合作的模式对患儿给予康复治疗和护理，该团队包括康复科医生、治疗师、营养师、专科护士等学科专业人员。治疗8周后，观察组患儿的吞咽功能、营养状况较治疗前有明显改善，且疗效优于对照组。该研究表明，多学科团队协作模式使不同学科间加强了交流和合作，充分发挥各学科优势资源，使患儿实现全面康复得到有力保障。刘起山等[30]在基础康复训练上配合呼吸训练治疗吞咽障碍的脑瘫患儿，治疗内容包括：(1)姿势矫正和放松；(2)呼吸肌训练；(3)主动呼吸循环技术；(4)气道管理。结果发现，观察组患儿最长发音的时长改善明显，且咽期吞咽启动能力及吞咽后呛咳现象改善明显，观察组疗效优于对照组。刘志红等[31]对不随意运动型脑瘫吞咽障碍患儿给予口部运动治疗，通过对患儿进行口部感知觉刺激和建立口部正常运动模式，治疗4周后有效改善患儿的吞咽障碍问题并对部分患儿的构音清晰度有所改善。刘永会[32]运用口腔康复护理配合常规护理治疗，结果表明，在口腔运动协调能力、控制能力、吞咽障碍调查问卷评分方面，治疗组均高于对照组，提示口腔康复护理和训练对吞咽障碍的脑瘫患儿有重要作用。李巧秀等[33]以神经肌肉电刺激、吞咽训练和健康教育为基础联合家庭康复训练治疗脑瘫吞咽障碍患儿。家庭康复训练方法需在专业指导下确保家长理解并掌握，由家长在家中对患儿进行治疗。家庭康复训练与院内治疗同时进行，治疗组的有效率优于对照组。王雪芳等[34]对脑瘫并吞咽障碍患儿给予综合治疗(针刺、吞咽功能训练配合药物治疗)可以减轻吞咽障碍，重建吞咽功能，改善脑瘫患儿的营养状况。

3 讨论

吞咽障碍是脑瘫患儿不可忽视的一种常见症状，严重影响患儿的吞咽、进食功能。因此，积极探寻疗效理想、不良反应少，又易于被患儿及家长接受的康复方案已成为医学界目前的重点和难点。

综上所述，几种治疗方法均显示患儿治疗后的吞咽障碍调查问卷评分、吞咽功能评分、均比治疗前降低，观察组比对照组下降明显；洼田饮水试验分级、营养状况均较前明显改善，并取得一定的临床疗效。但上述治疗方法各有利弊，手术治疗存在费用高、技术要求高、危险性高的特点，患儿及家长难以接受。非手术治疗中，单一的吞咽康复训练效果不理想；电刺激技术存在一定的安全隐患，小儿不宜长期应用；鉴于患儿年龄偏小，且脑瘫患儿多伴有肌力、肌张力、运动姿势的异常，针刺因刺激量较大，出现弯针、折针等风险较高；多学科团队协作需要专业的医师团队，一般的医院无法达到相应的条件；呼吸训练、口部感知觉刺激和口腔康复护理需要患儿密切配合，但由于患儿年龄较小，配合能力较弱，影响治疗效果；家庭康复训练需要家长理解并掌握训练方法，对患儿的康复效果产生一定的影响。

小儿推拿作为一种安全有效、简便易行，患儿及家长易于接受的绿色自然的中医外治法，在治疗脑瘫吞咽障碍方面结合其他治疗，可极大的提高患儿的康复疗效，但现有小儿推拿流派众多，技法各异，选穴及手法刺激量难以统一[35]，因此，如何更好的优化相关方案，提高脑瘫吞咽障碍患儿的治疗效果，让更多的脑瘫患儿获益，值得进一步探索研究。