基于中医理论对新型冠状病毒感染的认识及儿童证治特点

万英，赵相雨

新型冠状病毒(COVID-19)感染疫情从2019年12月出现到如今全球暴发，已数月有余，其临床表现复杂多变，现代医学对该病毒的认识从不甚了解、“无人传人”到发现其传染性强，病死率高，目前尚未发现针对性的有效药物，以支持和对症治疗为主，疫情防治和患者救治形势严峻，任务艰巨。而我国由于有中医药的庇佑，在本次新冠肺炎治疗中，中医药充分彰显特色和优势，并在疾病全程发挥作用。中医药防治新冠肺炎已由从参与者变成了主力军，发挥了不可或缺的重要作用。中医各家对该病的病因病机、治疗预防等认识也是逐步从点到面，百花齐放，各有所长。尤其是儿童患者的临床表现及治疗与成人不尽相同，笔者试从中医理论出发，谈谈个人见解，希望有益于临床治疗。

我国第三版新型冠状病毒感染诊疗方案开始有了中医治疗，对于COVID-19的病机认识是“湿邪郁肺”，而第四版与第五版则改为“寒湿郁肺”，第六版、第七版既有寒湿郁肺，又有湿热蕴肺、湿毒郁肺等。中医各家有共识性的观点是认为COVID-19属于中医“瘟疫”“疫病”的范畴，但是对于瘟疫的性质及治疗所持不一。COVID-19以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛和腹泻等症状。并特别指出重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现[1]。如何理解这些变化和不同呢？

1 病因为“湿毒”

中医药对传染病的防治积累了数千年的经验。《素问·刺法论篇》道：“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似。”描述了传染病暴发流行的特点为传染性强、症状相似。中医学将此类疾病称之为“疫病”。新型冠状病毒为感受非时之气“疠气”，当属于中医学“疫病”范畴。根据COVID-19的临床表现，发热不明显，舌苔普遍呈现厚腻腐苔，湿浊之象很重，且有一系列消化道表现，说明“湿”在COVID-19病机中扮演重要角色，《温热经纬·卷三·叶香岩外感温热篇》[2]也有相关描述：“温疫白苔如积粉之浓，其秽浊重也……此五疫中之湿疫。”同时本病的暴发地武汉，为“千湖之城”，属于亚热带湿润季风气候，具有雨量充沛、日照充足、降水集中、气候湿润等特点，其特殊的地理位置和潮湿的气候特点，是湿邪疫疠之气致病的外在条件。因此COVID-19为湿疫无疑。

王玉光等[3]、苗青等[4]认为新冠肺炎当属于“湿毒疫”范畴，指出湿毒为本病的病性，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。董国菊[5]认为本次疫情属于湿热疫，其指出冬天属阴，寒亦属阴，重阴必阳，且患者发热、舌苔厚腻，口干、口苦，腹泻、大便黏滞不爽等症状亦符合湿热疫的表现。

笔者认为，诚如《瘟疫论·原病》所言，“疫者，感天地之疠气……此气一来，无论老少强弱，触之者即病，邪从口鼻而入[6]。”新型冠状病毒传染性强，病死率高，毒力强，当属于疫毒，湿与毒相兼，如油裹面，胶结而发为湿毒疫。

2 病性的认识

湿邪可挟寒、挟热，本病初起阶段是以湿郁于肺为主，后渐有热象。笔者认为，不必过于纠结于病性的寒温之争，其病性可表现为寒或热，甚至可以是寒温并存，都可因时因地因人而异。

2.1 因时 疫情初发之时为2019年12月初，以武汉为首的鄂东地区从7月下旬至11月底表现的气候特点是前期持续的干旱温燥，中末期突然的湿寒天气，燥湿寒温起伏，气候变化显著。病毒在秋冬季节最为活跃，寒性气候可以降低人体免疫力，忽热忽冷的异常气候更能够改变病原体生存环境，使病原体短期内大规模繁殖或发生变异，并削弱受灾人群的抵抗力和自身调节功能，从而诱发疫病的流行。武汉2019年11月份中下旬之前，长时间的气候温燥，骤然遇到强冷空气，即暴寒；其后，12月1日出现第1例新冠肺炎患者，此后逐渐增多12月至1月气候温热转为下降伴雨水增多，湿大于寒，为阴冷湿寒，这时疫毒表现为寒湿性质，病性属阴，以伤阳为主。从五运六气的理论来解释本病病性寒热的转化亦有一定道理，即稍早的时间上刚交了大寒，己亥岁终之气的少阳相火余焰未烬，加上己岁土运湿气的滞留，见到湿热较多是可能的；随着少阳相火的式微，庚子初之气太阳寒水之气的影响逐渐显露，后来赶赴武汉专家敏锐地感觉到了寒湿之气[6]，而表现为具有寒湿特征的低热、轻微乏力，尤其重型和危重型患者可为中低热甚至无明显发热。

2.2 因地 武汉位于我国腹地中心、长江与汉江交汇处，是全世界水资源最丰富的特大城市之一，汉属于亚热带湿润季风气候，具有雨量充沛、日照充足、降水集中、气候湿润等特点，其特殊的地理位置和潮湿的气候特点，是湿邪疫疠之气致病的外在条件。因此2019新型冠状病毒肺炎是以“湿”为主。随后发生在全国各地的COVID-19疫情，也因为祖国的幅员辽阔气候寒热各异而表现出偏于寒湿或湿热的差异。

2.3 因人 《素问·刺法论篇》云：“正气存内，邪不可干[7]。”《灵枢·百病始生》中言：“风、雨、寒、热，不得虚，邪不能独伤人[7]。”正气亏虚是导致疫戾之气入侵人体的决定因素。本次疫情虽人群普遍易感，但合并基础疾病的素体亏虚的老年人死亡率最高。对湿邪致病，进入人体是从热化还是寒化，《温热经纬》明确指出“湿热病属阳明太阴者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴[2]”，故中气实则发为湿热证，中气虚则发为寒湿证，中医专家对新冠肺炎患者进行的中医证候与体质分析也显示湿阻中焦、寒湿袭肺为主要中医证型，痰湿质、气虚质、血瘀质、湿热质为主要体质类型[8]。

3 病位

新型冠状病毒感染发病初起表现为发热、干咳，部分患者还伴有恶心呕吐、腹泻之症，故知其病位在肺，并以肺为核心，而累及中焦。无论外湿与内湿，均以中焦脾胃为核心，王孟英《温热经纬》曰“湿热之邪从表伤者十之一二，由口鼻入者十之八九。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，故多阳明、太阴受病。膜原者，外通肌肉，内近胃腑，即三焦之门户，实一身之半表半里也。邪由上受，直趋中道，故病多归膜原”[2]等。本次疫情的发生清楚地显示，湿毒疫邪从上受，由口鼻而入，首先犯肺，临床的患者以发热，咳嗽，乏力三症为最常见的临床特征。

4 病机及疾病演变过程

新型冠状病毒感染由“疫”邪引起，以“湿”邪为重要特征，从其发展与演变过程看，总的病机可以概括为湿、毒、瘀、虚。

4.1 疾病临床特点 (1)湿为阴邪，易损伤阳气，阻遏气机。湿为重浊阴邪，机体阳气与之抗争，易伤阳气。故湿邪侵人最易留滞于脏腑经络，阻遏气机，使脏腑气机升降失常，经络阻滞不畅。湿为土之气，脾胃同属中土，故始虽外受，终趋脾胃，而致脾失升运胃失和降。如湿阻上焦，气机不畅则胸膈满闷、咳逆上气；湿阻中焦，脾胃气机升降失常，纳运失司，水湿内生，则脘痞腹胀，呕吐纳差；湿停下焦，肾与膀胱气机不利，则小腹胀满、小便淋涩不畅。故COVID-19可出现湿邪侵犯上中下三焦的不同表现。(2)湿邪重浊黏滞，与阳热之邪相搏，则胶着难解，如油和面，易致病势缠绵反复，故COVID-19病情反复难愈，病程较长，甚至突然由轻转重，变生危证。(3)湿与疫毒合而发病，兼有湿邪与疫毒的致病特点，故可发病急、传变迅速，亦可逐渐起病初起如普通感冒，缠绵难愈；其临床表现，不仅涉及上中下三焦，更易致伤阴伤阳、耗气动血、窍闭神昏之危证，临证须时时警惕。

4.2 疾病演变过程 吴又可《瘟疫论》曰“盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉[9]。”初起邪从口鼻而入，入于膜原之间，伏而未发，此为潜伏期或无症状感染者或带毒者；若病邪由膜原“或出表，或入里”，病邪出表，多因湿毒松动，正能胜邪，则病情向愈，而表现为轻证；湿毒郁于肺卫，肺卫奋起反抗，卫气不固，肺失宣降，见发热、干咳等症；湿毒入里，损伤脾胃，不能运化水湿，外湿内湿相加而见腹泻、便溏、呕恶，清阳不升则乏力，而表现为普通证。湿毒缠绵反复，耗气伤阴，则乏力加重，郁而化热，气滞血瘀，可出现诸多变证。逆传心包则邪闭心窍，心神被扰，发为高热面赤、气粗、神昏谵语，甚则心阳虚衰，阴阳离绝，见大汗淋漓、面色苍白、自溺、手撒等；下传肝肾则耗伤营阴，发为手足蠕动，甚或痉挛、神倦、肢厥、心悸、不安等危重证。邪气渐退，或余毒未尽，低热留连，咳嗽有痰；或阴液耗损，咳嗽痰粘；或肺脾气虚，汗出乏力，纳呆便溏，逐渐过渡到恢复期。

5 中医论治

5.1 分解湿热为治疗原则 本病为“湿毒疫”，病机转变以“湿毒化热”为主，而非“热毒夹湿”，因此临床治疗应侧重于祛湿，兼清热。因湿邪重浊黏滞，与阳热之邪相搏，则胶着难解，如油和面，易致病势缠绵反复，其治疗不同于寒邪一汗即解，或热邪之一清而愈，故治疗当分解湿热，使湿去则热孤。应注重湿邪的祛除，并辨明寒热病性的程度。邪在上焦则透表散邪，邪在中焦则芳香化浊，邪在下焦则淡渗泄热，邪闭机窍则辟秽开窍，总之给邪以出路，此乃治疗的关键。若过早采用寒凉之品易阻遏气机，致湿浊难化而出现“冰伏”，而失治误治。

临证应在充分认识湿毒疫的基础上首辨病性之寒热，次辨病位之表里深浅，再辨正邪之虚实，无论运用何种辨证施治，如六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证等，均是万变不离其宗。

5.2 分型论治 《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》中的中医治疗方案，是中医界多名专家奔赴武汉一线后，经调查研究反复讨论调整形成的共识，经临床反馈后不断修订，现已发布第七版，其推荐证型和方药对全国抗疫一线的中医运用有很好的参考和指导意义，供临证选择使用的范围更全面了。

5.2.1 轻型 因感受的湿毒疫气毒力较弱或人体正气较强，故临床症状较轻浅，病邪在卫表，当透表散邪，佐以宣肺。若寒湿明显，咳嗽胸闷呕恶大便不爽，舌淡苔白腻脉濡滑为寒湿郁肺证，予三拗汤宣肺止咳，加羌活辛温解表，槟榔、厚朴、草果透达开达膜原，藿香、佩兰、苓术以芳化渗湿；若湿热明显，低热乏力，干咳痰少，舌红苔黄腻脉滑数为湿热蕴肺证，用达原饮加减开达膜原，清解湿热。

5.2.2 普通型 湿毒在表或卫气同病，当芳香化湿，宣肺理脾。若湿毒尚未化热，见低热或未热，干咳乏力，舌淡苔白脉濡为寒湿阻肺证，用不换金正气散加麻黄、羌活、草果、槟榔等燥湿理气，宣肺和中；若湿毒化热，见发热咳嗽，痰黄胸闷，舌红苔黄腻脉滑数为湿毒郁肺证，用麻杏甘石汤加藿香、苍术、芦根、青蒿、葶苈子等清热宣肺，化湿和中。

5.2.3 重型 湿毒化热入里，湿热毒壅滞气营分，当直清里热，佐以化湿，以图截断扭转病邪深入。若见发热咳喘，气促倦怠，口苦恶心，舌黄苔黄腻脉滑数为疫毒闭肺证，用化湿排毒方清气泄热，化湿败毒；若见大热烦渴，喘憋气促，神昏谵语，或斑疹、出血，舌绛少苔脉沉细数，为气营两燔证，用清瘟败毒饮清气凉营。

5.2.4 危重证 湿毒疫气毒力太甚或人体正气不足，均可出现诸多变证，或逆传心包，见呼吸困难，气喘气短，神昏烦躁，汗出肢冷，脉浮大无根，为心阳虚衰，阴阳离绝之内闭外脱证，当用参附汤合苏合香丸或安宫牛黄丸回阳救逆。

5.2.5 恢复期、康复期、无症状感染者 部分恢复期、康复期患者，虽然核酸检测阴性，肺炎减轻或明显吸收，体温正常，但还存在乏力、气短、食欲下降、焦虑等症状，或者有肺部炎症吸收不佳产生的肺纤维化而影响生活质量，及用药治疗过程中出现的不良反应等。其证型，湿邪伤阳耗气、湿热伤阴都可出现，六君子汤、沙参麦冬汤等可参考使用。随着国内外核酸和抗体检测的大力开展，发现了大量的无症状感染者，此在“伏而未发”的疫病传变阶段，属于“有病无症”。根据中医“内外合邪”发病观，无症状感染者存在的原因可为“感邪轻微”“正气充盛，驱邪外出”“正气不足，正邪难以交争”“余邪未尽，正虚邪恋”等。伏邪具有“隐匿性”“时间性”“动态变化性”，动态变化性指伏邪在体内不断消长的状态会受个人体质差异、气候特点、地域因素、精神状态等综合因素的影响。所以，无症状期可能持续存在，也可能因上述条件变化而出现症状。因此，“有病无症”者不仅是行走的传染源，还有病情恶化、复发与留有后遗症的可能，和普通感染者无异。运用中医治未病理论，辨疾病辨体质，“既病防变”“瘥后防复”为指导，因人因地因时制宜，尽早介入，力争康复。

临证治疗中，可首先参考国家方案，无效或患者证型与推荐证型不符时，应当“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，即因时、因地、因基础病、因体质、因发展阶段不同而个体化具体分析，可采用六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证等施治遣方用药。

6 新型冠状病毒感染儿童证治特点

6.1 轻证、普通证 疫情早期(2020年1～3月)，国内外报道多数患儿以发热和呼吸道症状为主要表现。无症状感染者可占一半的比例。绝大多数患儿有明确的新型冠状病毒感染密切接触史，为家庭聚集性感染[10]。儿童最常见的症状是发热、咳嗽、腹泻、呕吐。家庭密切接触是儿童SARS-CoV-2感染的主要传播方式[11]。

儿童相比成人病例儿童病例症状相对较轻。原因可能为:儿童体内的病毒载体量不高，儿童对COVID-19易感性低。确诊患儿血常规检查外周白细胞总数及淋巴细胞计数大部分正常，未发生淋巴细胞消耗现象，可能与儿童天然免疫发育不完善有关。因此可能导致后续适应性免疫应答水平低下，似可解释儿童疾病轻微的临床特点，但是其相关具体机制仍值得深入研究[12]。还有可能是由于儿童早期接种疫苗进而产生了交叉免疫，或儿童免疫系统发育还不健全，较少出现成人的超常免疫反应。因此，面对当前急性呼吸道传染病防治的复杂形势，预防措施是减少感染的风险，加强传染病疫情信息的监测报告，在疫情暴发期及时发现并快速采取应对措施。加强对儿童防护的同时，儿童家庭成员也要注意防护以防感染，避免到人群密集区域尤其是卫生保健机构等高风险区域。尽可能减少家庭社区及学校内接触传播，共同呵护儿童健康[13]。

6.2 重证、危重证 近段时间(2020年4～5月)国外尤其欧美国家发现[14]，儿童新型冠状病毒感染出现了危重病证，表现为高烧，精力和食欲减退，腹泻呕吐，皮疹，嘴唇和舌头红肿，类似于中毒性休克综合征和川崎病，这是一种自身免疫病，极有可能是由新型冠状病毒感染引发，如果不迅速治疗，会对动脉和心脏造成危及生命的损伤，已有死亡病例。

这说明各年龄段人群对新型冠状病毒普遍易感，均可能发生危重症甚至死亡，儿童并不能幸免，只不过因为病毒的毒力和变异情况不同而出现病情轻重的差异。这从中医理论分析，也就迎刃而解了。根据小儿的生理病理特点，小儿为“纯阳之体”，生机蓬勃，发育迅速，又脏气清灵，随拨随应，不像成人基础病多，当在疫情初期，儿童多为家庭聚集性感染时，感受的新型冠状病毒毒力较弱，病情单纯，故病情多轻而易于康复，甚至为无症状隐性感染。但小儿又“稚阴未长，稚阳未充”，肺脾肾常不足，心肝常有余，正如《温病条辨》云“小儿肤薄神怯，经络脏腑嫩小，不奈三气发泄，邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电。”其御邪能力较弱易感受外邪且传变迅速，故当新型冠状病毒发生变异毒力增强时，儿童就首当其冲，易于感染而迅速出现危重症，出现高热、皮疹、呕恶、唇舌红肿、神倦、神昏肢厥等症，甚至阴阳离决，这更符合中医温病卫气营血传变，可运用卫气营血辨证遣方用药。当用截断扭转之法，阻断病邪传变之势。初起，可用叶天士“急急透解、芳香逐之”之法，用三焦膜原之药，透邪外出，防其内陷；若温热疫毒入里见气营两燔，则可用清瘟败毒饮以清气凉营；邪入营血，须凉血清心，用犀角地黄汤等。疾病极期，高热神昏、抽搐可用安宫牛黄丸、紫雪丹清心开窍，清热止痉。汗出脉微，用参附龙牡救逆汤回阳救逆。

7 小结

新型冠状病毒感染是一个新发疾病，目前对其传播途径、发病规律、病理生理特点尚不十分清楚，还没有充分认识到这场疫情给人类带来的危害有多大、时间有多长。迄今为止，疫情的发展，已经在各个方面无数次击穿了我们的想象力，人类在短时间内不大可能将其彻底消灭，病毒有可能以“候鸟模式”在南北半球之间来回流行传播。中医药防治瘟疫有数千年历史，积累了丰富的经验，本病属于中医“湿毒疫”，其病性可因时因地因人而异，而表现为寒或热，甚至可能寒温共病，临床诊治可伤寒、温病合参。儿童因特殊的生理病理特点，故其病证及治疗亦与成人不同，临证遣方应特别顾及。愿中医同道们温读经典，传承创新，求证临床，共同探索防治新型冠状病毒感染的有效方药，为早日战胜疫情而努力。