张士卿教授治疗小儿癫痫经验探析

高旅，刘丽娜，史正刚，尚菁，吴丽萍

张士卿教授从事中医临床、教学及科研工作近50年，师从全国名中医王伯岳、于己百。临床广涉诸科，尤擅儿科；提出“三因两辨一对症”的临床特色和“外感内伤，健脾为先，疑难杂症，运化在前”的立方法则；强调“医道中和”“医法言通”，善用和法、通法、运法、消法等法辨治疑难杂症；临床主张“经方头时方尾”，方活药精，随临床辨证灵活加减，用药平淡中和、寒温佐制、升降并调。

癫痫即“痫病”，或称为“痫证”“痫疾”“羊癫风”等，是一种反复发作的以突然仆倒、昏不识人、口吐涎沫、两目上视、肢体抽搐、惊掣啼叫、喉中发出异声、片刻即醒、醒后如常人为特征的疾病[1]。据调查，在我国癫痫患病率为3.5‰～4.8‰，其中在儿童时期发病者约占60%，而每年尚有40万左右的新发病例[2-3]。癫痫发作给患者造成巨大的心理及身体创伤，严重影响患者的生活质量；而抗癫痫药物的不良反应则常累及中枢神经系统、血液系统、消化系统等，且有约1/3的癫痫患者经抗癫痫药物治疗无效[4]。

中医学早在《五十二病方》中即有“婴儿病痫”的记载；在《素问》认识到先天因素“得之在母腹中”是为本病的重要发病因素；在《诸病源候论》中总结认为风、惊、食为致痫的主要因素，并强调“痰实壮热不止，则发惊痫”；至钱乙《小儿药证直诀》专列“五痫”，并以五色丸统治五痫，同时指出本病转归，“五痫重者死，病后甚者亦死”；《普济方》则提出瘀血致痫的观点，认为“大概血滞心窍，邪气在心，积惊成痫。”张士卿教授认为，风、痰、瘀是癫痫发病的主要致病因素，痰瘀伏阻脑窍，引动肝风是为癫痫发病的病机关键，故当从风、痰、瘀论治癫痫[5]。现将其经验总结如下。

1 风与癫痫

1.1 风能致痫 风者，为帅六气，伤人常兼五邪而至，加之小儿年幼肌疏，故“百病总归于风”。风有外风、内风。外风伤人致痫，较早见于《诸病源候论·小儿杂病诸侯·风痫候》：“乳养失理，血气不和，风邪所中；或衣厚汗出，腠理开，风因而入”，则可发生痫疾，冠名“风邪”，可见巢氏认为正气不足或护理不当，招致外风入侵是癫痫发作的主要原因。张教授认为，风邪屡犯，痫发频频，久病体虚，则风邪内伏脑窍是癫痫特禀质的体质特点，外风侵袭，与脑窍伏风相煽，则出现痫疾，故说风邪是癫痫的重要致病因素。小儿肝常有余、肾常虚，故内风在小儿多因肝阳偏亢、肝肾阴虚等引发。如《素问·至真要大论》中说：“诸风掉眩，皆属于肝”即是。

1.2 风乃痫之标症 痫发之状，以患儿喉中有异声或(和)肢体抽动为特征，如《五十二病方·婴儿病痫方》之“颈脊强”、《素问·大奇论》之“痫瘛筋挛”、《万氏秘传片玉心书·惊风门》之“口眼歪斜”、《博济方·惊痫》之“牛声、马声、狗吠、羊鸣、鸡鸣”所述，皆合“风者善变”、“风者主动”的特点，故说风乃痫之标症。

1.3 风药治痫 何为“风药”？大抵具有如下特点：体轻身浮之质、辛薄气淡之味、升散灵动之性、开泄祛风之功或擅治风病之能[6]。且从临床实际来看，某些矿物重坠之品也具息风止痉之效。故在小儿癫痫疾患中，常用的风药，大可分为四类：一者以草木之属祛散风邪，如荆芥、防风之味。一者矿石之属重坠以镇肝风，如磁石、代赭石之味。一者以滋阴之味以补肝体而治阴虚风动，如白芍、龟板之味。一者以虫类之体以搜风剔络，如蜈蚣、全蝎之味。张老习用天麻、代赭石、僵蚕、白芍以治风。天麻为治风神药，其甘平质润，入厥阴肝经，功擅息风止痉，配伍可用治各型肝风内动之证，《本草正义》载其可治“儿童热痰风惊”，有捷效。药理学研究也证实天麻主要成分天麻素、香草醇等可通过对中枢神经的抑制而发挥息风止痉的作用[7]。代赭石，质沉重坠，入厥阴肝经，“主治贼风”,本品擅潜肝阳、降逆气、重镇安神，《日华子本草》谓其有“止小儿惊痫”之功，故常用治惊痫、癫狂之神志不宁病症。僵蚕，咸、辛性平，入厥阴肝经，“主治小儿惊痫”，本味实为虫类药，性喜走窜，善于搜风剔络、定惊止痉，具有较强的息风定惊作用，每用于癫痫顽疾，则应手取效。药理研究表明僵蚕提取物具有抗惊厥及保护神经元的作用[8-9]。白芍，苦、酸、甘，微寒，入厥阴肝经，能养血敛阴、柔肝缓急，配伍可用于寒热虚实各种肝风内动之症。

2 痰与癫痫

2.1 痰能致痫 痰即是人体气血滞涩、津液留而不行所形成的病理产物，痰液停聚则可阻滞气机，影响气血周流；痰属阴邪，兼具黏滞之性，故为病胶结难愈；痰浊阻遏，尚可郁而化热，形成热痰；痰随气流行，无处不到，致病广泛，如《杂病源流犀烛》即指出：“痰之为物，流动不测，故其为害，上至癫顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”，故有“百病皆由痰作祟”之说。痰与癫痫的因果相关性，早在金元时期医家即已认识到，并创造性提出“痰迷心窍”致痫的著名观点[10]。张教授认为，小儿脾常不足、饮食积滞或惊风频发，均可化生痰热、痰浊，阻于脏腑则气机升降失常，蒙蔽神窍则引发癫痫；痰邪致病多以神识异常、口中异声、四肢抽搐等症多见；痰邪生而难化，伏于脑窍，则贯穿癫痫疾病的始终。

2.2 痰乃痫之标症 癫痫之发，则每见痰症，如蒙蔽神窍，则神识不清；痰涎壅盛，则喉中痰鸣、口黏胎腻、脉象弦滑；痰涎阻络，则引动肝风，发生肢体抽搐；癫痫反复发作，缠绵难愈亦合痰的致病特点；故说痰乃痫之标症。

2.3 化痰药治痫 化痰药即是以消逐痰浊为主要作用的药物，效专力宏，主治痰证，在治疗癫痫疾病中，常以本类药与息风之药相使而用。张教授治疗癫痫常用的化痰药品有石菖蒲、胆南星等，甚者酌加天竺黄、礞石等品。石菖蒲，味辛、苦而性温，入少阴心经、厥阴肝经，善于开窍豁痰以治痰湿蒙窍所致癫痫抽搐等病症，在《本草分经》中明确石菖蒲功可“消痰积治惊痫”。现代研究发现石菖蒲的有效成分挥发油可提高血脑屏障通透性，引药进入脑组织而保护神经系统，有镇静、抗惊厥、抗癫痫作用，且能改善学习记忆能力[11-12]。胆南星，味苦、微辛，性凉，具清热化痰、息风定惊之功，为“小儿痫、痉等证要药”，常用治小儿癫狂惊痫之痰热病症。天竺黄，为“小儿家要药”，味甘性寒而主入心、肝，有豁痰利窍、凉肝定惊之效，常用治痰痫惊搐之证。礞石质重，长于坠痰，最能治顽痰、老痰之胶固，又有平肝镇惊之效，适于痰热惊痫等症，故有“治惊利痰圣药”之誉。

3 瘀与癫痫

3.1 瘀能致痫 《说文解字》有云：“瘀，积血也。”可知，瘀即瘀血，是为人体内血液停滞、不能流行所形成的病理产物，血停则气滞，故而影响人体正常生理活动，继发新的病证，故瘀血亦是新的致病因素。瘀能致病，在《伤寒杂病论》中即有记载，述及瘀血可致“肌肤甲错，两目黯黑”、“其人喜忘”等。而至《婴童百问·卷二·第十九问·惊痫》中提出：“大概血滞心窍，邪风在心，积惊成痫”，认为瘀血阻滞心窍，则可发生癫痫。后王清任指出癫痫病位在脑，因气血凝滞，脏腑元气与脑气不相顺接而发生，并立通窍活血汤、癫狂梦醒汤以活血化瘀治之。张教授认为，头脑局部外伤、肝郁不畅、痰气阻滞是瘀血产生的常见病因，瘀血常与痰浊兼夹，痰瘀闭窍，气机失畅，则发生癫痫；又痫病日久，气虚无以推动血行，瘀血阻滞脑窍而难除，致使癫痫反复发作[5]。

3.2 瘀乃痫之标症 癫痫之疾，则每有瘀血症象，如头颅损伤史、头痛、抽搐部位固定、舌有瘀点、脉呈滞涩、病程久长等。瘀血不祛，则见头痛、抽搐固定及舌脉诸症；久病瘀阻入络，且易与痰邪夹杂，则伏于病所，缠久难好。正如丹溪所云：“痰夹瘀血，遂成窠囊。”此尤以瘀血痫证最为显著，故说瘀乃痫之标症。

3.3 化瘀药治痫 化瘀药即是以畅利血行、消散瘀血为主要作用的药物，主要适用于血瘀证。在治疗癫痫疾病时，则多与行气药相须以增活血之力，与化痰药相配以增药效、以扫伏邪宿根。张教授治疗癫痫常用的化瘀药品有丹参、郁金等。丹参，味苦微寒，专入血分，最能活血行血，并可内达脏腑而通瘀滞，清热凉血以安神志。现代研究证实丹参有抗氧化及抗炎作用，并能减轻脑组织神经元损伤[13]。郁金为“血家要药”，本品辛、苦而寒，尤善宣善达，功专破血行气、解郁开窍，常用治癫痫等神经疾患。药理学研究发现郁金化学成分郁金多糖有抗凝作用及郁金二酮有明显的中枢神经抑制作用[14-15]。

综上，可以看出，风、痰、瘀是癫痫发生及反复发作的关键病理因素，痰瘀交阻、伏滞脑窍是癫痫发生及反复发作的主要病机核心，外风引动或机体脏腑失调致肝风内动是癫痫发生及反复发作的重要诱因；因此，张教授指出当从风、痰、瘀论治癫痫，立方平痫冲剂以活血祛瘀、化痰止痉、息风定痫。方中天麻息风止痉是为君药；石菖蒲、郁金、代赭石为臣药，以达镇肝息风、化痰开窍、活血解郁之功；胆南星、丹参、僵蚕、白芍为佐助药；以上诸药寒热并用，气血并理，直入脑窍，化痰祛瘀，息风定痫，故可有效抗痫。

4 典型案例

患儿，男，2岁8月龄，2018年3月20日初诊。主诉：发作性点头动作伴双侧肢体屈曲型痉挛、眼睛直视1年余。患儿自1岁龄始，感冒痊愈1周后出现发作性点头动作伴双侧肢体屈曲型痉挛、眼睛直视，每日发作4～5次，每次持续20 s～2 min，均自行缓解；伴有智能发育迟滞(行走蹒跚、智能低下、语言能力低下)，尿便控制差；视频脑电图记录有点头样发作，无明显意识障碍，无拥抱动作；动态脑电图检查有背景异常，有棘慢波发放；头颅MRI未见特征性改变。患儿足月顺产，无窒息、产伤等病史，无神经精神疾病家族史。患儿服用德巴金、开浦兰、氯硝西泮后，家长诉上述症状发作及发作频次无缓解，且出现血小板降低、肝肾功能受损，故求诊于张教授。刻诊：患儿行走蹒跚、语言能力低下，尿便控制差，纳食尚可，舌红苔黄腻，指纹紫滞。中医诊断：癫痫(风痰瘀阻)，西医诊断：West综合征。治以活血祛瘀、化痰止痉、息风定痫，拟以平痫冲剂加味，处方：天麻、石菖蒲、郁金、代赭石、僵蚕、柴胡、黄芩、党参、当归、生麦芽各10 g，丹参、白芍、赤芍、生龙牡各15 g，胆南星、法半夏、炙甘草各6 g。7剂，每2日1剂，水煎服。

2018年4月3日二诊：患儿服药后痉挛症状较前有所减轻，继以前方加钩藤、鳖甲、益智仁、酸枣仁各15 g，川牛膝、桑寄生各10 g，川芎、远志各6 g，7剂，每2日1剂，水煎服。其后均以二诊方加减治疗至今。目前，患儿痉挛症状消失，发作以眼神呆滞为主，每日1～2次，持续2～5 s，行走蹒跚，可发音“爸爸”“妈妈”，尿便可控制。

按语：本例患儿痉挛发作频繁，频频点头、肢体痉挛、眼睛直视均属风邪致病的特点；智能及语言能力低下则为痰瘀蒙蔽神窍的表现；加之小儿肾常虚，故可见行走蹒跚、尿便控制差诸症，肾虚无以上充髓海则智能发育迟滞症状明显；综上，辨证为风痰瘀阻证，兼肝肾不足，治疗当化痰祛瘀，息风定痫，并调补肝肾，故以平痫冲剂为主，酌加黄芩、法半夏以清痰热，赤芍、当归、川芎以活血祛瘀，生龙牡、钩藤以息肝风，鳖甲、益智仁、川牛膝、桑寄生、远志以益肝肾、增智，酸枣仁以养心神，党参、炙甘草、生麦芽以健后天脾运。患儿经治1年余，癫痫症状较前明显缓解，且智能发育迟滞较前好转。

癫痫为小儿常见脑病之一，及时控制癫痫发作症状、提高患者生活质量、减少癫痫反复仍然是临床面临的严峻挑战。中医药治疗癫痫，历来已久，经验极为丰富，在控制临床症状与反复发作、提高患者依从性及减少抗痫药物毒副作用方面优势突出[16]。张老析因辨证，从风、痰、瘀论治，拟平痫冲剂化痰祛瘀、息风定痫，取得满意临床疗效，值得学习、推广。