脑卒中吞咽障碍识别与管理循证护理实践的研究进展

肖静怡，谢小华

（1.广州医科大学 护理学院，广东 广州510000；2.深圳市第二人民医院 护理部，广东 深圳 518000）

脑卒中是我国成年人致死和致残的首位原因[1]，而吞咽障碍则是脑卒中后常见的并发症。 英国学者报道30%～40%的卒中后患者在不同时期会经历吞咽障碍[2]；加拿大学者报道37%～78%卒中幸存者存在吞咽障碍[3]；我国学者对此报道的发病率22%～65%与其他国家的研究大致相同[4]。循证实践（evidence-based practice，EBP） 是一种结合系统搜索、批判性评价证据、临床专业知识、以及患者的喜好和价值观等方面来回答临床问题的工作方法[5]。然而目前脑卒中吞咽障碍循证护理实践质量良莠不齐，部分研究缺乏循证的框架。 因此，笔者将综述国内外脑卒中吞咽障碍识别与管理的循证实践的现状， 探索适合于我国脑卒中吞咽障碍识别与管理的循证实践方式。

1 脑卒中吞咽障碍识别与管理循证护理实践方案的构建

循证护理实践模式是指系统化的循证实践，能从理论上指导护士有条理地进行实践变革， 帮助护士及时评价结局，实现时间和资源的最优化[6]。 不同实践模式方案的构建过程可概括分为4 个阶段：循证问题提出、证据评价与筛选、付诸实践、效果评价。

1.1 循证问题提出 提出问题既是循证护理的开始，也是循证护理最关键的部分[7]。 目前脑卒中吞咽障碍筛查循证实践关注的问题有： 如何尽早识别患者是否存在吞咽障碍、 如何提高护士对吞咽障碍筛查的认识、如何保证循证实践的延续性等。

1.2 证据评价与筛选 吞咽障碍循证识别与管理的 证 据 主 要 来 源 于JBI、CINAHL、PubMed、SIGN、Chrane 等数据库。 纳入的证据类型有指南、证据总结、系统评价、推荐实践等。 指南作为高质量的证据类型在临床实践中转化应用最为广泛， 而加拿大卒中最佳推荐实践（加拿大，2015）[8]、美国心脏协会卒中康复指南（2015 版）[9]、SIGN（英国，2010 版）根据AGREEⅡ的评分标准[10-11]，这3 个指南的范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性等6大领域标准化得分均＞60%， 指南的总体质量较高，被广泛转化在循证护理实践中。此外，来源于JBI 数据库的卒中吞咽障碍口腔活动、 识别与管理的证据总结也作为最佳证据广泛应用[12-13]。 总体而言，国内的卒中吞咽障碍识别与管理循证实践的证据大部分来源于国外， 但国外指南不一定完全适用于我国临床情境，因此研究者要科学借鉴，并将国外高质量证据本土化。

2 脑卒中吞咽障碍识别与管理的循证护理实践

2.1 尽早识别患者是否存在吞咽障碍 几乎所有的循证实践方案都纳入了证据“所有脑卒中患者在进食（进饮）前应进行吞咽障碍筛查”，但筛查的时机、工具有所不同。 在澳大利亚23 个卒中中心护士主导实施的以控制卒中发热、 高血糖和吞咽障碍的循证方案（Quality in Acute Stroke,QASC）中[14]，患者由经过培训的护士或言语治疗师在入院24 h 内对患者进行筛查， 并将结果用贴纸记录在患者的病历中， 若吞咽初次筛查失败则转诊至言语治疗师作进一步的吞咽评估。 乐革芬等[12]纳入的证据同样建议在24 h 内由言语治疗师进行筛查，若缺乏言语治疗师，则由受过培训的专业人员进行。 陈霞等[13]汇总证据推荐在脑卒中患者抵院后4 h 内均应进行筛查。高尚谦等[15]循证实践中，注重动态评估患者的吞咽功能，对入院筛查出吞咽障碍的患者，应在入院24 h 内、72 h 及1 周内监测其吞咽功能并做好相应的护理记录。

筛查患者吞咽障碍的工具不再局限于洼田饮水试验， 而是倾向于灵敏性特异性更高的工具或多种工具结合。 方萍萍等[16]运用进食评估问卷（Eating Assessment Tool，EAT-10）与洼田饮水试验结合初步筛查脑卒中患者， 初步监测可疑的吞咽障碍则转至言语治疗师对其进行容积-粘度测试 （Volume-Viscosity Swallow Test，V-VST），必要时，患者由影像科医生对患者进行仪器检查。此外，Gugging 吞咽功能评估工具（Gugging Swallowing Screen，GUSS）与标准吞咽功能评估（Standardized Swallowing Assessment，SSA）被认为是吞咽功能评估的敏感工具。 在华山医院的护士识别与管理吞咽障碍的循证实践项目中，SSA 作为标准的筛查工具来提高护士吞咽筛查的技能[17]。 赵俊强等[18]优化对吞咽障碍识别与管理循证实践，也将原循证方案中的洼田饮水试验调整为SSA。

Fedder 等[19]总结护士适用并经过验证的筛查工具有：（1）Barnes Jewish 医院卒中筛查工具（Barnes Jewish Hospital Stroke Dysphagia Screen，BJH-SDS），对吞咽障碍和误吸的敏感性＞90%， 特异性74%，准确性94%，护士可通过10 min 的培训后使用；（2）洼田饮水试验，已在多项研究中验证，除非与其他工具结合使用，其准确性不稳定，评估误吸的敏感性＜80%；（3）多伦多床旁吞咽筛查，敏感性96%，特性性64%，准确性92%， 护士可经过4 h 的培训后使用；（4）Yale 吞咽协议， 该方法不适用于气管切开以及持续机械通气的患者， 经验证的敏感性达100%， 特异性64%，可靠性100%。

目前，筛查工具和筛查时机尚未统一，多个指南推荐在患者入院24 h 内、进食或进饮前，护士使用敏感性特异性高的工具进行筛查， 并及时将发现吞咽异常情况的患者转诊言语治疗师。

2.2 提高护士对吞咽障碍筛查与管理的认识 Liu等[20]利用幻灯片和项目培训手册对护士进行培训，该培训手册内容包括吞咽障碍生理解剖、 误吸的定义分类和危险因素、气道异物的急救流程、服药方法以及吞咽障碍喂养技术等。 喂养技术的关键内容为患者进食的姿势、食物的放置、环境和行为的调整以及口腔护理实施和窒息的处理。 护理人员需要进行2 次测试以确定吞咽障碍筛查知识和技能的提高。高尚谦等[21]将循证实践方案中培训的相关材料如流程、标识和记录表等提前放置在试点病房，让科室的护理人员熟悉相关内容后， 再通过会议培训科室全体护士吞咽障碍筛查相关的知识、流程和工具，并在会上集中答疑。在高血糖和吞咽障碍的循证方案中，护士则由言语治疗师培训使用ASSIST 吞咽困难筛查工具（the ASSIST Dysphagia Screening Tool），并由言语治疗师对其在培训前后进行知识和临床技能测试，护士通过测试后方能对患者进行筛查[14]。

苏格兰校际指南网络 （Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）指南B 级推荐指出，护理人员培训内容可包括吞咽障碍的危险因素、 早期体征、患者的饮食习惯、营养风险和指标的监测等[10]。美国言语-听力协会 （American Speech-Language-Hearing Association，ASHA）指出，吞咽障碍的筛查应包括收集主诉、吞咽障碍病史、影响吞咽功能的诊断（如卒中）、误吸的症状等。ASHA 还建议培训护士能根据初筛的结果适当转诊言语治疗师的能力。Fedder[19]指出评估吞咽障碍误吸的症状包括：咳嗽、声音沙哑、吞咽延迟，咀嚼或吞咽不协调、进食完成时间延迟甚至窒息。其他体征可包括体质量减轻、饭后咽痛，口腔内储藏食物或复发性肺炎。 同时，护士在筛查过程中除了关注患者是否出现误吸症状外，还应观察患者的警觉性、言语运动和声音是否异常。

Hines 等[22]系统综述结果显示，对护士进行吞咽障碍筛查相关的培训可以提高筛查的数量和准确性， 护士主导的吞咽障碍筛查可有效减少吞咽障碍患者发生肺部感染（OR=0.45，P＜0.001）。

2.3 保证循证护理实践的延续性 高质量证据不断更新，循证实践应作为一项持续质量改进的项目，需要不断优化。 赵俊强等[18]指出循证方案的优化既要从证据出发让实践更加科学， 又要从临床实践出发，探究实践过程中的问题和潜在的解决方法。

国内学者高尚谦等[21]以Iowa 循证实践模式为指导， 形成了患者吞咽困难筛查与管理的循证实践方案。3 个月的临床实践结果显示，该方案提高了护士在吞咽障碍筛查方面的执行率、 工作满意度和知识水平； 并且在提高了患者生活质量的同时又缩短了住院时间。为了保证该方案的可持续和科学性，该团队等[23]调查报道影响循证实践项目持续性3 方面的因素分别为：项目特点（必要性、首优性、完整性），组织环境（人力资源、培训与宣传、基础设施）以及合作意识（护患配合度、医护配合度、科研与临床配合度）。 基于此，该团队对方案的证据进行了更新和优化，并实时调整实践方案。 方案将特异度较低，误诊率较高的洼田饮水试验调整为SSA， 并明确筛查时机在入院24 h 内。 同时，增加患者行针灸治疗的健康教育和入院24 h 内使用NRS-2002 量表行营养筛查等内容。

澳大利亚由护士发起的高血糖和吞咽障碍的循证方案，自2010 年实施至今降低了16%的死亡率和残疾率，显著改善医疗卫生质量[24]，并且，通过不断的过程审查和优化， 成功推广应用在澳大利亚新南威尔士州36 个卒中中心。在高血糖和吞咽障碍的循证方案中，吞咽的循证证据为“入院24 h 内和进食（饮）或服药前进行吞咽筛查或吞咽评估，若吞咽筛查失败的患者， 转介至言语治疗师进行全面评估”。Drurg 等[25]通过回顾性审查参与循证实践的卒中中心的病历来评价实践的延续性， 审查的主要指标为符合吞咽护理患者的比例、 在入院24 h 内完成吞咽筛查患者的比例、护理记录中患者吞水测试的结果、转诊至言语治疗师患者的比例等。 Dale 等[26]在审查过程发现妨碍临床实践的因素， 主要为医务人员不愿使用ASSIST 吞咽筛查工具、部分医务人员敬业度低、医生对循证实践方案不知情等。 Kenny 等[27]收集的数据显示，仅有83%患者在24 h 内接受了言语治疗师的吞咽筛查， 有30%的患者在接受吞咽筛查之前进食或进饮。 护士倾向于使用自己的经验而不是遵循既定的操作准则， 是循证实践方案并未能嵌入日常的护理实践中主要原因。 而培训、审核和反馈、提醒和纠正等策略能有效纠正护士的行为， 保证循证方案的实施。系统评价发现患者、护士以及其他医疗卫生人员之间的沟通也是影响循证项目持续发展的重要原因[28]。

识别循证方案实施过程中的障碍因素有助于临床实践的计划调整和变革，使方案不断优化。研究者可在实施过程中，评估目前临床情境如科室流程、制度、设备资源等方面与最佳证据之间的差距，权衡不同因素（组织架构、证据、患者的价值观和喜好等），并与团队成员讨论创建方案，制定行动策略，触发实践变革。

3 循证护理实践效果评价

脑卒中吞咽障碍筛查循证护理实践效果评价可从审查循证标准指标、患者结局、护士层面等3 方面横向进行[29]。 刘华华等[17]循证实践中基于证据制定的6 个标准来审查实践前后的循证护理质量，6 个标准分别为： 确定一个简便有效的评价工具完成患者吞咽功能的筛查；由经培训的护士完成吞咽筛查；在入院24 h 内完成吞咽筛查；护士在患者出院前为其和（或）照顾者提供吞咽相关的健康教育；将早期筛查吞咽问题的患者转诊至言语治疗师进一步评估或治疗；为医务人员提供吞咽筛查相关的培训。方萍萍等[16]研究中使用吞咽功能改善的疗效、住院期间发生误吸及吸入性肺炎的发生率、 患者的满意度来进行评价循证实践的效果。 亦有研究采用简明健康状况调查问卷 （the Medical Outcomes Study Short Form 36，MOS SF-36）评价患者生活质量、患者满意度和护士满意度、住院时间、护士对吞咽困难识别与管理知识水平、审查标志的执行率等[21]。

4 展望

综上所述， 脑卒中吞咽障碍识别与管理循证实践能有效改善患者结局，提高护理实践的科学性。目前，循证实践的证据大部分来源于国外，国外指南并不完全适用于我国国情， 而我国的指南类型大部分为专家共识类，故今后循证实践证据的更新，研究者可结合我国医疗资源、文化特点和人口学特征、原始研究等构建我国高质量的指南。再者，目前的循证实践甚少考虑患者的意愿和价值观， 循证护理实践方案也仅局限于特定的一个医疗机构， 今后的研究可结合科室管理者意愿、设备条件、纳入患者的意愿等因素[30]，可参考国外成功的案例，将成熟的循证护理方案推广应用至更大范围。