患者出院准备度干预策略的国内外研究进展

高莉莉，周宇，刘梦雅，关红

（大连医科大学附属第二医院 护理部，辽宁 大连116000）

患者平均住院日已成为医院效益、 医疗质量的重要评价指标之一， 为保证医院获得最大化综合效益, 各医院在有效缩短平均住院日的目标上进行了诸多探索[1]。平均住院日缩短导致患者做好出院准备的时间减少， 出院时患者可能尚未做好充分准备[2]。出院准备度（readiness for hospital discharge）自1979年由Fenwick 提出后便引起学者广泛关注。 Galvin通过文献回顾得出出院准备度的操作性定义： 生理稳定，包括良好的功能状态和居家自我保健能力；充分支持，出院后有足够的支持来应对多种需求；心理能力，具有足够信心应对出院；信息知识，拥有较丰富的知识和技能处理院外常见问题[3]。 研究证明，出院准备度高的患者， 能更顺利地实现医院向家庭的过渡，出院后有效应对能力较强，居家康复效果更理想，再入院率较低，可节约医疗资源，减轻患者及家属负担[4-6]。 目前国内外已有众多学者为提高患者出院准备度水平进行了各种类型的干预研究， 主要包括有效的健康教育、 完善的出院计划及规范的出院标准。笔者就上述3 种干预研究现状进行综述，为医护人员科学管理患者的出院提供借鉴与参考。

1 有效的出院健康教育

出院准备工作需要多学科的努力合作， 但护理人员负责主要的健康教育， 为患者及照顾者提供从医院过渡到家庭所需的知识和技能[7]。 研究显示，护士的健康教育干预与患者出院准备度之间存在正相关关系， 高质量的健康教育可以提高患者自我护理的依从性，改善临床效果，降低护理成本[8]。

1.1 对象 护患双方对有效健康教育的看法往往具有差异性， 双方密切沟通合作是成功做好健康教育必要条件。研究显示年龄、收入和教育水平[9]、健康素养及社会支持状况等个体因素影响患者对健康教育的理解，从而影响出院准备度[10]。 随着共病患者的增加，健康教育内容具有复杂性，健康教育对象需包括患者及照顾者，以提高健康教育效果[10]。 不同患者对健康教育的需求千差万别， 健康教育需要因人而异且不断改进。

1.2 内容 有效的健康教育内容必须具有针对性，强调以患者/照顾者为中心，根据患者/照顾者的个人背景、社会环境和现有的自我护理知识技能、知识需求和期望等设计教育内容，让患者/照顾者充分参与到健康教育活动中， 而不是健康教育信息的被动接收者[11]。 患者自身由于医学专业知识限制，并不能有效预测到出院信息需求， 因此有效的健康教育内容必须具有权威性，医疗专家根据疾病特点，综合多学科知识及临床实践，为健康教育内容提供证据，确保重点自我保健内容不遗漏[2]。

1.3 方式

1.3.1 口头宣教和书面材料 口头宣教和书面材料是目前最常见的健康教育方式， 书面材料作为补充通常与口头宣教相结合。 Peyrovi 等[12]研究表明为母亲实施赋权计划可以提高他们在出院时照顾早产儿的准备程度，护士通过示范、书面和口头形式的赋权方案是提高母亲出院准备度的有效方式。 国内学者喻雅婷等[13]探讨了思维导图健康教育能有效提高腰椎间盘突出症患者的出院准备度和出院指导质量，是有效的健康教育工具。

1.3.2 个性化和系统化健康教育 针对不同的文化程度、身体状况、疾病分期和家庭环境的人群提供满足患者实际需求的健康教育， 更有利于促进自我照顾行为完善。 团体教育或小组教育可能会出现指导不足，患者对出院知识了解不佳，影响出院准备[14]。健康教育应强调以患者和家庭为中心， 健康教育方式根据患者及其家庭特点实现个性化， 而不是针对疾病诊断的标准化模式， 以提高患者对出院指导的理解[15]。

1.3.3 以互联网新技术为载体的健康教育 随着“互联网+”时代的发展，出院健康教育方式呈现多样化， 患者从医院顺利过渡到家庭所需的信息量非常庞大，利用互联网新技术作为健康教育辅助手段，可帮助患者及护理人员管理信息过载[16]。 Schneider 对脑卒中患者健康教育的研究提示利用新技术（如患者在线网站访问、邮件、短信等）加强健康教育，可以改善出院准备，提高其自我应对能力[16]。 秦维霞等[17]探讨了结合微信平台的健康教育措施能提高肠癌造口患者出院准备度， 患者出院后自我照顾注意事项的知晓情况、自我照顾的程度均有所提升。

临床护理工作任务繁重，时间有限的情况下，互联网新技术和人工智能为健康教育提供了新选择，可以在这领域开展更多研究。

1.4 效果评价 国内外关于出院健康教育的介入和持续时间尚无定论， 尽管出院健康教育最好从入院时开始， 然而初入院的患者及护理人员关注点集中于当前急需处理的问题，出院相关信息会被忽略[18]。 当前研究多数是小样本研究且研究设计方案不同，对其效果评价指标尚未有一致性的建议。多数研究中以出院指导质量量表和普适性出院准备度量表为研究的结局指标， 部分国外研究中增加了疾病不确定感、患者满意度、依从性及出院后应对困难量表等。

2 完善的出院计划

出院计划，又称出院准备计划，作为延续性护理的一种实施形式， 是近年来发展起来的一种新型照护模式[19]；该项计划以保障患者出院后的快速康复与安全为目的[20]。 出院计划是医院护理的重要组成部分，患者入院后不久即进行的一系列护理措施，目的是为了促进护理的连续性，减少计划外入院，更好地协调出院服务[21]。

2.1 对象 随着加速康复外科的发展，日间手术患者逐渐增多， 为该类患者设计出院计划是日间手术整体成功的必要条件[14]。 并非每个住院患者都需要完善的出院计划， 入院之初即可筛选出有复杂治疗程序及再入院风险的患者。 Blaylock 风险评估筛查评分（The Blaylock Risk Assessment Screening Score,BRASS）指数在老年及内科住院患者得到运用，可识别需要完善出院计划的患者， 该指数在规划更适当的出院、减少或预防出院后问题方面有效[22]。

2.2 内容 出院计划是一个复杂过程， 应逐步实施， 完善的出院计划能确保医院和社区之间优质护理的连续性[22]。 有效的出院计划包含3 个主题内容：有效的沟通，多学科团队之间的评估和交流，团队与患者之间的沟通；服务的协调，出院计划开始于患者入院，应纳入社区护理团队；紧密的协作，出院计划制定前让患者、家属和医护人员共同参与决策，医院的多学科团队应与当地社区团队合作， 医院团队内部也应具有便捷的协作途径[23]。 沟通、协调、教育、患者参与及医护人员之间的协作是完善出院计划必需的要素，完整安全出院计划流程包括评估患者、制定初始出院计划、计划的实施、向社区过渡的评估和出院后的随访[24]。

2.3 方式及效果评价

2.3.1 以患者及照顾者需求为导向 1 项Meta 分析显示在医院和护理机构中， 将主要照顾者纳入老年人出院计划中， 为老年患者的照顾者提供指导和培训， 可以使出院后90 d 再入院的风险降低25%，180 d 再入院的风险降低24%[25]。 国内学者杨屹嵘等[26]探讨了以家庭照护者需求为导向的出院准备计划的实施能够提高脑卒中家庭照护者的出院准备度， 利用照护者需求评价量表进行出院照护需求评估，依据不同需求和个体情况，有计划的进行相关指导和协助， 结果显示此方式可改善出院后患者照护结果，提升患者的生活质量。让患者及照顾者参与出院计划和决策， 与相关医护人员就出院过程如评估需求期望、 自我管理教学、 共享决策等进行有效沟通，可改善健康相关结局。

2.3.2 多学科团队合作 1 项针对老年住院患者设计的出院计划，基于医生、护士、物理治疗师和其他医疗保健人员之间的合作及联络护士的参与， 联络护士负责评估患者和照顾者的需求来确定是否需要出院计划服务，每周举行2 次跨学科出院计划会议，协调好医院和家庭之间的出院准备服务， 结果显示干预组患者出院准备水平提高，出院后30 d 内计划外卫生服务利用率降低[24]。 李玲等[27]研究证明了多学科团队合作模式能提高缺血性脑卒中患者出院准备度，改善患者自我管理行为，降低再入院率，提高患者满意度，该团队成员包括康复师、营养师、临床药师、心理咨询师，当患者伴随其他严重并发症时，还包括相关科室专家等。

护理出院计划是一项复杂的干预措施， 很少有研究明确描述出院计划干预措施的具体细节， 难以用统一的指标去评估效果[28]。

3 规范的出院标准

出院标准在个人和机构层面上差异很大， 当前尚无统一的出院标准来指导所有患者出院准备，规范的出院标准有助于降低过早出院的风险， 避免不必要的住院治疗，出院标准制定主要是在医疗、护理等正常参数范围内，适当考虑患者的选择[29]；以规范的出院标准来衡量每位患者的实际出院情况， 既可消除医务者因主观认知差异而导致的出院评判标准差异，又可为评审医院的医疗质量制定统一标杆[30]。

3.1 对象 国际上已为择期手术患者制定了出院标准， 择期手术患者出院标准主要是减少不必要的住院时间，为更需要的患者创造床位；安全的出院标准均由临床医生及其医疗团队共同确定； 不同类型的住院患者有特异性的出院指标。 Fiore 等[31]通过3轮德尔菲专家咨询将成人结直肠切除术患者出院标准达成国际共识， 并在临床实践中得到验证；Lee等[32]研究确定了腹腔镜大肠癌根治术后患者出院标准。 伤口造口护士协会为新造口患者及照顾者制定了最低出院标准，协会建议出院前满足18 项造口护理技能，能独立进行造口护理方可出院[33]。

3.2 内容和方式 Julio 等[31]基于互联网集合了15个发达国家的17 名专家进行3 轮德尔菲咨询，确定了患者具有口服耐受性、胃肠功能恢复、疼痛控制充分、动员和自我护理能力、无并发症等条件时应考虑出院，并为每条标准定义了具体的终点，造口患者及家属应接受造口护理培训。 临床医护人员应用出院标准可把握患者手术完全康复时机，提高出院准备。Lee 等[32]通过横断面研究确定了腹腔镜大肠癌根治术后患者的活动水平、饮食耐受性、排便以及主观的疼痛和疲劳是出院标准的重要指标， 出院标准应考虑客观医学因素， 还需考虑患者主观因素。 Millard等[34]将协会所提出的18 项护理技能制作成检查表来检查患者是否具备独立的造口管理能力， 检查不合格者无法出院， 结果显示通过最低出院标准的患者，出院准备水平提高、造口并发症发生率、计划外入院率均降低、健康相关生活质量得到提高。

3.3 效果评价 1 项系统评价表明在执行规范的出院标准后， 患者计划外再入院率和并发症发生率未增加，住院时间缩短，患者满意度提升，出院标准的制定运用具有安全性[29]。

4 展望

综上所述， 国内外为提高患者出院准备度已进行了系列干预策略的探讨， 目前国内提高出院准备度的研究主要通过健康教育及出院计划， 国外目前还通过制定出院标准来提高出院准备度。 当前干预方案较单一， 未详细叙述制定干预方案的依据及具体内容。

出院准备度水平会影响患者出院后并发症发生率、30 d 急诊就诊和死亡率，医护人员应予以关注。目前对出院准备度的研究视角已逐渐从现状调查、影响因素分析转向干预， 针对已探讨出的影响因素制定详细的干预措施， 验证其对患者出院准备度的影响是今后的研究方向； 建议未来参考出院准备度最新研究进展，结合国内医疗环境、患者具体情况，不断探讨操作性强的干预策略来改善患者出院准备度水平，以保证患者获得高质量出院服务体验。