“成人唇裂鼻畸形的修复治疗”点评

叶信海

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

唇裂是中国最常见的出生缺陷性疾病之一，带给社会和患病家庭沉重的医疗负担。伴随唇裂同时发生的鼻畸形是整个治疗过程中的难点。唇裂术后继发鼻畸形的患者比例为35%～75%[1]，接受二期鼻畸形修复术后仍会有不少成人患者遗留明显的鼻畸形。如何提高这一畸形疾病的整复效果是鼻整形医师共同关注的重要临床问题。该文从唇裂鼻畸形序列化分期治疗、鼻通气功能障碍的术前分析、鼻小柱畸形的矫正、鼻翼畸形的矫正4个方面回顾总结最近10余年的相关文献，介绍了国内外关于成人唇裂鼻畸形整复的新技术进展。

该文指出在成人唇裂鼻畸形术前应个体化分析畸形特点，分别设计制订鼻背、鼻中隔、鼻小柱、鼻翼、鼻尖及鼻底等畸形单位的矫正方案，并要考虑到术后结构的长期力学稳定性。鼻翼软骨发育异常、鼻孔裂隙、鼻基底塌陷、梨状孔发育不良等因素共同决定鼻翼软骨发生空间分布错位和形态扭曲的程度。在成人唇裂鼻翼畸形的形成中，口轮匝肌断裂和鼻周肌肉异常牵拉张力的作用也不可忽视[2]。飞鸟式开放手术切口已是本类手术的经典做法，有利于最大程度暴露术区所有亚单位结构，方便在直视下进行精确和大幅度的操作，因此该文没有对其他类型手术入路做分析。需注意在设计切口时要一并考虑到鼻小柱延长、鼻基底修复及上唇瘢痕修整的需求，尽可能减少术区新瘢痕的产生。

该文重点关注了在成人唇裂鼻畸形中存在的鼻通气功能障碍问题。畸形较重的成人唇裂患者常出现鼻阻塞症状，与鼻整复手术相关的病因类型包括鼻中隔偏曲和鼻阀狭窄。平静和深吸气时都有鼻塞多提示鼻中隔偏曲，仅在深吸气时鼻塞提示鼻阀狭窄。该文提及的胶带粘贴呼吸测试方法及其改进是对术前鼻气道功能评估的进一步补充，对区分内外鼻阀异常有很好的指导作用[3]。如术前明确判断出引起患者鼻塞的所有可能结构，那么在移植材料和方法选择上可以做到科学、精准，同时它也能成为评估某种材料或移植方法效果优劣的实用分组标准。进行内、外鼻阀重建均可提高多数患者鼻腔通气量，单纯的鼻中隔偏曲矫正术仅对少数患者鼻腔通气功能有改善作用[4]，因此将鼻阀重建与鼻中隔矫正同时进行是较可靠的手术方案。通常在上外侧软骨与鼻中隔之间植入软骨，撑开移植物以增大内鼻阀角，内鼻阀横截面积增大后可提高通气量。外鼻阀重建涉及复杂的鼻翼畸形调整，需组合应用多个软骨移植和缝合技术改变外侧脚位置及鼻翼塌陷形态，共同目的是使鼻翼向外侧移动以增大外鼻阀截面积。

唇裂鼻畸形整复手术中最重要步骤是鼻翼结构的重塑，其效果关乎手术成败。早期的鼻翼畸形修复手术单纯将塌陷的鼻翼软骨外脚游离后悬吊于鼻中隔软骨或鼻外侧皮肤，毗邻结构关系的严重破坏及自身力学强度不足导致术后畸形复发，由此带来手术高失败率。该文反映出当前鼻畸形矫正手术已常规采用材料移植方法进行鼻翼形态重塑和结构加固[5]，以维持术后效果持久稳定。但究竟何种材料、何种方法能取得最佳手术效果并无定论，也因此对移植材料和方法的改进一直是当前本领域的研究热点和焦点。常用的自体材料有鼻中隔软骨、耳郭软骨、肋软骨以及肋骨、髂骨、颅骨等。鼻中隔软骨弹性和力学强度均较好，且供区与受区位于同一个手术视野，应用最广泛。耳郭软骨弹性好，力学强度低，可供组织量较少。成年人肋软骨具有很高的力学强度，并且双侧第5～8肋软骨均可作为供区，组织量丰富，适合鼻畸形程度严重、需要高强度支撑的严重鼻畸形患者。其他可供选择的异体移植材料有硅胶假体、Medpor假体等，多与自体软骨搭配使用，以弥补软骨量不足。

成人唇裂鼻畸形手术具有畸形单位多、空间结构复杂、异常肌肉张力动态影响等难点，目前对这一类疾病的手术整复效果远未达到理想水平[6]。成人唇裂鼻畸形整体治疗水平还有很大的提高空间，这需要广大手术医师进行长期的技术经验积累并作出持续的改进创新，也需要将来开展更多前瞻性的临床研究，以科学方法验证各种新技术的长期效果，推动将来技术规范的形成。