内镜超声引导下胆道引流术治疗恶性梗阻性黄疸的应用*

刘逸，陈炳芳，徐馥，陈建平，马亮

（常州市第一人民医院 消化内科，江苏 常州 213003）

恶性胆道梗阻（malignant biliary obstruction，MBO）是消化系统常见疾病，经内镜逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是治疗失去手术机会的MBO 的标准疗法。对于ERCP 失败后传统的替代方法，如经皮肝胆管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），严重降低了患者的生活质量。近年来，内镜超声引导下胆道穿刺引流（endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD）迅速发展并日渐成熟。本研究旨在研究EUS-BD 治疗恶性梗阻性黄疸的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月－2019年1月本院行EUS-BD治疗恶性梗阻性黄疸的患者21 例。其中，男17 例，女4 例；患者年龄为44 ～91 岁，平均（67.24±11.07）岁，其中＜ 65 岁者6 例，占28.57%，65 岁及以上者15 例，占71.43%。影响患者的主要疾病包括恶性肿瘤伴胆管转移（52.38%）、胰头癌（23.81%）、原发性胆管癌（14.29%）和壶腹部肿瘤（9.52%）。21 例EUS-BD 的指征中，3 例为ERCP 插管失败，18 例为消化道解剖结构改变。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：①原发或转移性恶性肿瘤引起的胆管狭窄或闭塞；②影像学证实存在梗阻性黄疸；③具有梗阻性黄疸典型临床表现；④血清胆红素指标，尤其是直接胆红素升高，尿胆红素升高，尿胆原减少或者阴性。

排除标准：①良性病变导致的梗阻性黄疸；②住院期间死亡者。

1.3 仪器和设备

超声内镜：Olympus UCT-260 纵扫超声内镜；超声主机：Olympus ME2 超声主机；胆道金属支架：南京微创非覆膜自膨式支架；胆道塑料支架：COOK 8.5圣诞树型胆道支架，COOK 7Fr×7 双猪尾胆道支架；穿刺针：COOK ECHO-19G 穿刺针；乳头切开刀：德国福莱克斯（ENDO-FLEX）OE 130067 F2；导丝：波士顿M00556580，波士顿M00556561。

1.4 治疗方法

EUS-BD 手术由具有介入性内镜超声专业知识的医师完成。常规行EUS-BD 术前准备。EUS-BD 传统术式包括：①内镜超声引导下胆道会师术（EUS-Rendezvous，EUS-RV）；②内镜超声引导下经腔内胆汁引流，包括肝胃吻合术（EUS-guided hepatogastrostomy，EUS-HGS）、胆总管十二指肠吻合术（EUS-guided choledochoduodenostomy，EUS-CDS）和肝肠吻合术（EUS-guided hepatoduodenostomy，EUS-HDS）；③内镜超声引导下顺行胆汁引流（EUSguided antegrade，EUS-AG）；④内镜超声引导下胆道穿刺外引流术[1]。目前EUS-AG 报道较少，国际上还产生了一种新的改良术式，即腔内胆汁引流联合顺行胆汁引流[2]，在狭窄部位放置支架的同时，沿导丝在肝肠造瘘处置入支架，达到双引流目的。综合实际情况，本科采取的术式包括EUS-RV、EUS-HDS 和EUS-HDS 联合EUS-AG。术式原理图见图1。

1.4.1 EUS-RV 内镜超声选定穿刺点，彩色多普勒显示穿刺路径上无明显血流信号，用COOK-19G 穿刺针进针，抽取胆汁，移除针芯，造影，插入导丝。导丝通过狭窄部进入十二指肠乳头，乳头活检钳拉出导丝，沿导丝置入十二指肠镜至乳头，乳头切开刀沿导丝插入胆管造影，于狭窄处放置胆管支架引流。

图1 超声引流原理图Fig.1 Schematic of EUS-BD

1.4.2 腔内胆汁引流术（EUS-CDS、EUS-HGS 及EUS-HDS） 在腔内引流病例中，整个过程都使用超声内镜来完成。如前所述选取胆管后，用导管、探条、球囊或乳头切开刀扩张肝肠瘘，在肝肠瘘处先置入鼻胆引流管外引流1 周，待肝肠瘘处窦道形成，拔出鼻胆管，沿窦道行支架置入术。扩张胆肠瘘的器械多样，包括导管、探条、球囊或乳头切开刀等，这些器械根据患者解剖结构及梗阻性狭窄的特点来选择。

1.4.3 EUS-AG EUS-AG 通过肝内穿刺引流在肝内胆管和上消化道造瘘，通过瘘管到达并扩张狭窄部位，于狭窄部位放置支架达到引流目的。超声内镜探及胆管并定位，选定穿刺点，彩色多普勒显示穿刺路径上无明显血流信号，予COOK-19G 穿刺针进针，抽取胆汁，沿穿刺针插入导丝，见导丝进入胆总管并穿出乳头或吻合口至肠腔，X 线监视下退出穿刺针，沿导丝使用乳头切开刀扩张瘘管，造影显示狭窄部位，对于恶性狭窄者推入金属支架。

1.5 术后处理

术后常规禁食、抑酸、抗感染、止血、保肝退黄及对症支持处理。

1.6 观察指标

①技术成功率：操作成功定义为在内镜和/或放射学上确定的理想位置放置支架或鼻胆引流管成功；②临床疗效：临床疗效评价根据手术前后总胆红素的下降情况进行疗效判断，统计学判断是否具有显著差异；③术后住院时间；④住院费用；⑤安全性：包括术后不良事件的发生率及严重程度。

1.7 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用配对样本t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EUS-BD 的技术成功率与临床疗效

21 例患者中，手术成功者16 例，技术成功率为76.19%（16/21）。16 例手术成功者中，2 例接受EUS-RV 治疗，并植入胆道塑料支架（10Fr×11 cm，10Fr×7 cm）；3 例接受EUS-HDS，留置鼻胆管外引流，并植入肝肠塑料支架（7 Fr×7 cm 双猪尾）1 枚；10例接受EUS-HDS 联合EUS-AG，植入胆道金属支架（1 例覆膜金属支架，9 例非覆膜金属支架）和肝肠塑料支架各1 枚；1 例仅接受鼻胆管外引流术。16 例手术成功的患者中，15 例1 周后总胆红素水平明显下 降，取得临床疗效良好[（175.91±77.23）和（131.25± 71.57）mmol/L，t=3.83，P=0.002]，1 例 术 后 未 到达有效引流，转入肝胆科行超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流置管术（Ultrasound guided percutaneous gallbladder，PTGD）。因此，临床成功率为71.43%（15/21）。

2.2 EUS-BD 的安全性

共发生3 例与手术相关的不良事件。术中贲门黏膜撕裂伴出血1 例，术后消化道穿孔引起气胸1 例，胆汁漏合并菌血症1 例。不良事件发生率为14.29%（3/21），3 例患者均为男性，在内科保守治疗好转后出院。

2.3 住院时间和费用

手术成功的16 例患者平均住院时间为（20.56± 4.94）d，其中3 例出现并发症的患者平均住院时间为（28.67±5.13）d，EUS-RV 术式患者平均住院时间为（12.50±0.71）d。手术成功患者平均住院费用为（48250.08±16330.08）元，其中3 例并发症患者平均住院费用为（76829.13±18144.65）元，EUS-RV术式患者平均住院费用为（20235.29±4729.29）元。

2.4 典型病例

EUS-HDS 治疗胃癌术后胰头癌伴肝门部转移病例，该患者前期已行内镜超声胆道穿刺鼻胆管外引流，术中沿导丝置入双猪尾支架， 支架在位畅。见图2。EUS-RV 治疗2 次ERCP 失败的胃癌伴肝门部转移病例，术中沿导丝置入塑料支架1 枚，支架引流畅。见图3。EUS-AG 治疗胃癌术后转移性病灶侵犯胆总管下端病例，效果良好。见图4。

图2 EUS-HDSFig.2 EUS-HDS

图3 EUS-RVFig.3 EUS-RV

图4 EUS-AGFig.4 EUS-AG

3 讨论

近年来， EUS-BD 的快速发展并日渐成熟，在胃肠道及胆胰系统疾病的治疗及姑息治疗中应用广泛。在治疗胆道梗阻中，当常规ERCP 插管失败，或由于胃肠道梗阻以及外科手术导致解剖结构改变、乳头无法找到时，应当考虑EUS-BD。

本研究是对EUS-BD 的一项回顾性分析，并在部分患者中证明了该技术的有效性及安全性。共有21例患者在本院接受EUS-BD 手术，16 例获得技术成功（76.19%），其中15 例获得临床成功（71.43%），共发生3 例不良事件（14.29%），均在后续治疗中康复。5 例技术失败原因均为胆管扩张不明显，导丝无法超选。本研究发现，患有MBO 并在ERCP 手术失败后接受EUS-BD 治疗的患者中，男性多于女性，比例分别为80.95%和19.05%，PARK 等[3]和KHASHAB 等[4]的研究中报道了类似结果。目前对于性别分布趋势的报道较少。国外有文献[5-7]分析比较了EUS-BD 和PTCD 治疗ERCP 失败的MBO 患者的效果，共纳入的10 项研究显示，EUS-BD 及PTCD 技术成功率分别为76%～100%和46%～100%，临床成功率分别为62.2%～96%和25%～100%。EUS-BD 与PTCD 在技术成功率与临床成功率上相似，但EUS-BD 更安全，PTCD 术后并发症高达33%[8]。国外已有小样本前瞻性实验证实了EUS-BD 与ERCP 在治疗胆道梗阻时有相似的技术成功率、临床疗效以及安全性[9]，但尚缺乏大样本多中心随机对照实验的研究[10]。

EUS-BD 与ERCP 相比，有以下优势：①EUS-BD 术后发生医源性胰腺炎概率较低；②通过ERCP 植入的支架更易发生肿瘤植入，而EUS-BD 的部分术式，如EUS-CDS，穿刺点远离引起梗阻的肿瘤组织，具有更长时间的支架通畅率[11]；③发生支架功能障碍时，ERCP 术后患者须更换支架来引流胆汁，而EUS-BD术后患者因永久性胆肠瘘的形成，部分不予干预也能有效引流[10]。EUS-BD 与ERCP 相比，有以下缺点：①创伤性较大；②更高的住院费用与更长的住院时间；③更容易发生食物堵塞、胆漏、胆汁性腹膜炎[5]。而EUS-BD 与PTCD（ERCP 失败后传统的选择）相比，则具有以下优势：①创伤性小，EUS-BD 穿刺路径短，途径脏器少，并发症相对少，而PTCD 更容易继发胆汁性腹膜炎、酸碱平衡失调及水和电解质紊乱[12]；②穿刺点选择范围大，引流途径多，肝左叶与胃壁紧邻，胆漏局限，而PTCD 容易受肝内胆管扩张等情况限制[13]；③生活质量高，多数不必长时间携带外引流袋；④可在ERCP 术失败后即刻执行，减少拖延成本；⑤受腹水影响小[8，14]。

EUS-BD 术式选择尚无定论，其取决于患者自身条件，包括消化道解剖、梗阻部位及是否合并腹水等多因素综合，并受内镜医师自身偏好影响[15]。多数专家认为，EUS-RV 最安全，因其借力于ERCP 实现胆道引流，比腔内引流并发症更少[16-17]。EUS-CDS 一般用于治疗ERCP 失败后的远端胆道梗阻，近期有EUSCDS 用于一线治疗远端MBO 的报道[18]。EUS-HGS 与EUS-CDS 相似，区别是穿刺点不同，其局限在于：①胃壁与肝左叶不贴合，穿刺点与左肝内胆管存在位移，有穿刺失败的可能；②经食管途径可能发生纵隔炎；③肝硬化患者穿刺困难；④存在门静脉损伤风险；⑤置入支架直径较小。EUS-AG 更安全有效，但操作难度大，有关报道较少[19]。目前，有一种改良术式，即腔内引流联合顺行引流治疗MBO，本科多采用此法。该术式的不良事件发生率及维持支架通畅方面均优于EUS-HGS[20]。

本研究的经验是，若消化道解剖结构完整且导丝可穿出十二指肠乳头，首先尝试EUS-RV 术式。多数病例系胃癌、胰腺癌术后患者，消化道解剖结构改变，无法找到十二指肠乳头，常先予以肝肠穿刺，并于肝肠瘘处置入鼻胆管外引流（国外也有类似的报道[21]），1 周后再行支架置入术，支架置入部位包括肝肠瘘部位以及梗阻部位两处，即EUS-HGS 联合EUS-AG。这样做的优点在于：①缩短单次手术时间，降低不良事件发生率，且单次反复尝试超选胆管，穿刺针容易将导丝割破；②通过外引流有效减黄，改善患者一般状况，提高患者耐受力，同时可观察胆汁及引流效果；③提供2 次尝试机会，提高导丝超选成功概率，提高胆道支架置入的成功率；④外引流形成窦道后，再次手术无需穿刺，操作方便。这种方式也存在住院时间延长、住院费用增加的问题，有待进一步研究改进。

综上所述，EUS-BD 具有创伤性小、成功率高和并发症较低的优点，是ERCP 失败后治疗恶性梗阻性黄疸的有效替代手段，具有良好的应用前景。但其在术式、支架类型及规格选择、外引流必要性、窦道扩张器选择和操作流程规范上仍有诸多争议[22]。同时，在如何缩短住院时间及减少住院费用上，有待进一步研究完善。