运动点腧穴经皮穴位电刺激治疗缺血性脑卒中患者偏瘫侧上肢本体感觉障碍的疗效观察

谢晶军， 李金霞， 孙琦

（1.湖州市第一人民医院，浙江湖州 313000；2.湖州市中医院，浙江湖州 313000）

缺血性脑卒中也称“中风”，是对急性缺血性脑血管疾病的统称。缺血性脑卒中发病率为91.3～263.1/10万，年平均发病率为145.5/10万；复发率为8.47%[1]。脑卒中是致死、致残的重要疾病[2]。研究[3]发现，脑卒中患者出现肢体功能障碍的几率高达30%～50%，生活活动能力下降，常常不能自理。其中，缺血性脑卒中患者患有感觉障碍的占65%[4]，且又以本体感觉障碍居多，约占47.7%[5]。目前，临床上大多数关注患者运动障碍的治疗，而感觉障碍的康复治疗报道较少。国内外已有报道康复训练可以改善缺血性脑卒中偏瘫下肢本体感觉障碍[6]，但尚缺乏治疗上肢本体感觉障碍的报道，而且上肢本体功能的恢复对患者今后的日常生活有重大的影响[7-8]。除了传统康复训练对本体感觉障碍的运用之外，经皮穴位电刺激（transcutaneouselectrical acupointstimulation，TEAS）是在传统针灸的基础上，运用现代神经生理学的原理刺激相关穴位，并能很好地模拟传统针刺对中枢系统起调节作用的一种治疗方法[9-10]，在脑卒中康复治疗中已得到广泛应用[11]。本研究观察经皮穴位电刺激治疗脑卒中患者的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选取2017年2月至2019年2月湖州市第一人民医院住院部及门诊收治的132例明确诊断为脑卒中后偏瘫患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各66例。本研究获医院伦理委员会审议通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 急性脑梗死诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》的诊断标准[12]。①经常于安静或者静止状态下突然发病。②发病时与脑出血有区别，无明显的头痛，无明显呕吐。③发病相对比较缓慢，多呈进展性，多与高血压等疾病相关，也可见于动脉炎等。④一般在发病后24～48 h内逐渐出现意识清楚或仅有轻度的意识障碍。⑤伴随有颈内动脉系统症状和（或）椎—基底动脉系统症状和体征。⑥出现疑似症状应做相应CT或MRI检查。⑦正常情况下，脑脊液腰椎穿刺为非血性。

1.2.2 中医辨证诊断标准 参照2008年中华中医药学会内科分会撰写的《中医内科常见病诊疗指南中医病证部分·中风病》[13]。①主症：半身不遂，偏身感觉异常，神志不清，言语欠利。②次症：头痛头胀，头晕乏力，目偏不瞬，进食或饮水易呛咳，以及共济失调。③起病方式：常有诱因，起病急骤，多有发病先兆。④好发年龄：40岁以上。

1.3 纳入标准

①符合中医中风病诊断；经影像学检查如CT/MRI，符合西医脑梗死诊断。②发病不超过90 d。③达到卒中量表（the national institutes of health stroke scale，NIHSS）评估4分以上至21分。④40岁＜年龄＜75岁。⑤纳入研究的患者或其家属均签署知情同意书。

1.4 排除标准

①一过性脑缺血、蛛网膜下腔出血、颅脑出血发作者；②心源性栓塞、血管内膜脱落、动脉炎等所致血栓性脑梗死者；③合并严重的心功能不全、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤及消化道出血者；④并发心肌梗塞或合并肝肾功能障碍、重症感染、严重糖尿病等疾病的患者；⑤妊娠期妇女、哺乳期妇女；⑥同时参与了影响本研究结果评价的其他临床试验者；⑦患者本人及家属不愿意配合治疗者。

1.5 剔除标准

①受试者主动要求退出研究者；②研究进行期间出现严重不良反应，不宜继续参与研究者；③研究进行期间病情恶化或出现严重并发症者；④未能按照研究所规定的治疗或者资料不完整而影响疗效评估者；⑤未能进行正常随访者。

1.6 治疗方法

1.6.1 常规处理 参考2007年版《中国脑血管病防治指南》[14]制定。主要包括：清理呼吸系统分泌物、保持呼吸顺畅，防治吸入性肺炎；监测心律、血压等，防治缺血性心脏疾病及高血压病等。

1.6.2 对照组 在常规处理的基础上，配合康复训练。采用Bobath技术，以“1对1”的方式进行，内容包括肢体按摩（5 min）；主、被动肢体及关节全范围活动（10 min）；坐位平衡训练（15 min）；运用抑制性手法降低肌张力、抑制异常运动模式（15 min）；立位平衡、起立行走训练（10 min）；作业疗法等（5 min）。每天1次，每次60 min，每周5次，共治疗4周。

1.6.3 治疗组 在对照组治疗的基础上，同时给予运动点腧穴经皮穴位电刺激。

经皮穴位电刺激治疗：采用HANS-100A型穴位神经刺激仪（南京济生医疗科技有限公司），将2对5 cm×5 cm的电极片分别置于肩髃、曲池、手三里、外关穴。参数设置：频率2/15 Hz，刺激强度（12±2）mA，以患者耐受、并出现明显的肌肉收缩为度，每日1次，每次治疗30 min，每周5次，共治疗4周。

1.7 观察指标

1.7.1 上肢关节活动度 采用Fugl-Meyer运动功能评定量表（FMA）评分[15]，主要评定患侧上肢关节活动度，共包含8个项目，每个项目中有不同的小项目，根据不同标准每个项目不同等级评分标准为0、1、2分，总分0～66分。

1.7.2 上肢机能 采用简易上肢机能检查[16]（simple test for evaluating hand function，STEF）评分，共10个项目，通过对手的取物过程，肩关节的屈伸、外展以及手指的抓握，对大中球、大中方块及其他金属物品的提取，并放到指定位置，动作从粗到精细，以此评分。

1.7.3 上肢日常生活能力 采用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）评分[17]，在治疗前、后对患者进行评价。以患者日常实际表现作为评价依据，0～20分代表极严重功能缺损，21～61分代表严重功能缺损，62～90分代表中度功能缺损，91～99分代表轻度功能缺损，100分代表日常生活能力可自理。

1.8 疗效评价标准 参考《中风病诊断与疗效评定标准》[18]。疗效指数的计算公式（采用尼莫地平法）：疗效指数=（治疗前评分-治疗后评分）/治疗前评分×100%。总有效率=（基本恢复例数＋显著进步例数＋进步例数＋稍进步例数）/总例数×100%）。基本恢复：疗效指数≥81%；显著进步：56%≤疗效指数＜81%；进步：36%≤疗效指数＜56%；稍进步：11%≤疗效指数＜36%；无变化：疗效指数＜11%；恶化（包括死亡）：疗效指数为负值。

1.9 统计方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差(-x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

治疗组66例患者中，男45例，女21例；平均年龄（55±9）岁；平均病程（39.73±5.86）d；左侧偏瘫34例，右侧偏瘫32例。对照组66例患者中，男40例，女26例；平均年龄（56±7）岁；平均病程（41.43±6.47）d；左侧偏瘫29例，右侧偏瘫37例。2组患者的性别、年龄、病程、偏瘫侧分布等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后上肢关节活动度FMA评分比较

表1结果显示：治疗前，2组患者FMA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者FMA评分均明显上升（P＜0.01），且治疗组上升幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3 2组患者治疗前后上肢机能STEF评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者STEF评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者STEF评分均明显上升（P＜0.01），且治疗组上升幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 2组患者治疗前后上肢日常生活能力MBI评分比较

表3结果显示：治疗前，2组患者MBI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者MBI评分均明显上升（P＜0.01），且治疗组上升幅度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.5 2组患者临床疗效比较 表4结果显示：治疗组总有效率为89.40%，对照组为72.73%，治疗组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后上肢关节活动度FMA评分比较Table 1 Comparison of FMA scores of upper limb range of motion in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表2 2组患者治疗前后上肢机能STEF评分比较Table 2 Comparison of STEF scores of upper limb function in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表3 2组患者治疗前后上肢日常生活能力MBI评分比较Table 3 Comparison of MBIscores of upper limb daily activities in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表4 2组患者临床疗效比较Table 4 Comparison of the clinic curative effect in the two groups [n/例（p/%）]

3 讨论

本体感觉亦称人体的“第六感”，是个体感知身体节段位置、空间运动和身体产生的力的能力，基于肌肉、关节和皮肤感受器向中枢神经系统（CNS）提供的感觉信号，中枢神经系统是身体组织伸展和压缩的结果。在人体的肌肉、肌腱和关节囊中分布有各种各样的本体感受器（肌梭与腱梭），它们能分别感受肌肉被牵拉的程度以及肌肉收缩和关节伸展的程度。由于本体感觉在维持姿势和运动执行控制中发挥着重要的作用，本体感觉缺陷的患者在没有视觉支持的情况下，无法使肢体保持稳定的姿势或执行受控的运动。本体感觉缺陷还会干扰运动学习过程，以及神经损伤后康复治疗的运动结果和恢复[8]。因此，脑卒中患者可以针对性刺激本体感受器，为中枢系统提供大量的本体感觉神经冲动，使失去控制的偏瘫侧肢体通过中枢参与来逐渐恢复控制，肢体功能逐渐得到重塑。

目前，针对偏瘫侧上肢本体感觉障碍，临床常用神经肌肉本体感觉促进技术，蒋敏等[19]采用PNF等技术对脑卒中后本体感觉障碍的恢复取得了良好的疗效。另外，临床上还运用了其他康复疗法，如上肢机器人疗法等[20-21]，但上述疗法操作严格且运营成本较高，临床上难以推广。

经皮穴位电刺激作为一种经皮电神经刺激疗法与针灸穴位相结合，通过皮肤将特定的脉冲电流刺激人体以达到治疗的方法，具有无创无痛、简单方便、易于量化和标准化等特点，在脑卒中的临床治疗应用中越来越广泛[22]。

本研究通过经皮穴位电刺激作用于人体穴位，将相应的脉冲电流输入人体，刺激肌肉以预防肌肉萎缩，同时将皮肤浅感觉、运动感觉和本体感觉等信息冲动传入中枢神经系统，进而使中枢神经系统的功能重塑，最终恢复正常的运动模式[23-24]。中医经络理论认为“经脉所过，主治所在”，经皮穴位电刺激充分利用了中医针刺的循经取穴原则，结合穴位分布路线和神经解剖及运动生理特点，在偏瘫侧上肢取肩髃、曲池、手三里、外关穴，所选穴位分别位于三角肌、肱三头肌、前臂肌后群运动点，通过经皮神经电刺激可诱发出腕背伸、肘伸、肩外展等运动，从而能进一步改善患者上肢本体感觉障碍。

本临床研究针对缺血性脑卒中患者出现的上肢本体感觉障碍，利用运动点腧穴经皮穴位电刺激结合康复训练进行治疗，取得了阶段性成效，但由于样本量有限且观察周期较短，经皮穴位电刺激对本体感觉障碍的疗效尚需多中心、大样本的临床试验来进一步验证。