某三甲肿瘤医院2013～2017年医院感染现患率调查分析*

周雪，叶英，孙秋林，张浩

（1.安徽省肿瘤医院 院感办，安徽 合肥 230001；2.安徽医科大学第一附属医院感染科，安徽 合肥 230022）

医院环境特殊，开展的诊疗操作繁多，各种细菌、病菌容易传播，进而导致医院感染的发生。既延长住院时间，徒增人力物力成本，也给患者带来身体和精神痛苦。因此防控医院感染就成为保障医疗安全的一项重要工作。医院感染现患率调查即横断面调查，是快速、经济地获得医院感染基本情况及抗菌药物使用变化趋势的重要监测方法[1]。在监测医院感染的同时，也为针对性地制定预防和控制医院感染的措施提供参考依据[2]。目前国内报道多涉及综合性医院现患率调查，而关于肿瘤专科医院的报道不多。近年来随着肿瘤发病率的上升，各肿瘤医院在医疗技术和医院规模上均有了较大程度的发展，医院感染的发病特点也有所变化。本研究就2013～2017年安徽省肿瘤医院现患率调查结果进行汇总分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 调查对象

2013年11月8日、2014年10月23日、2015年12月11日、2016年11月24日、2017年12月7日0～24点本院所有在院患者，包括当日出院、转科、死亡的患者，不包括新入院患者。

1.2 调查方法

按照全国医院感染监测网的要求，采用横断面调查方法。在调查开始前4～7 d与临床科室沟通，说明调查目的及意义，争取医护人员的积极配合，并要求完善住院患者各项与诊断院内感染有关的检查。调查人员包括医院感染控制专职人员和各临床科室感染管理监控小组人员。调查前1 d由专职人员对调查人员集中培训。采用床旁调查与病历调查相结合的方法，逐一填写《床旁调查表》与《个案调查表》。对难以判断的不典型病例，需经小组讨论后再确定。

1.3 质量控制

在调查前的统一培训中，说明现患率调查的概念、调查方法、医院感染诊断标准、调查表的填写。为所有参与调查人员建立微信群，以便在遇到问题时与专职人员及时沟通。实查率需在全国医院感染监测网要求的96%标准以上，以确保数据的客观性。调查后由专职人员进行最终审核，保障调查质量。

1.4 诊断标准

依据卫生部颁发的《医院感染诊断标准》[3]对医院感染病例进行诊断。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0统计软件，计数资料以构成比或率（%）表示，比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医院现患率基本情况

2013～2017年，现患率分别为3.96%、3.24%、2.89%、3.83%和4.53%。各年感染率比较，差异无统计学意义（χ2=4.928，P =0.295）。见表1。

表1 2013～2017年现感染率的比较

2.2 各科室现患率情况

从5年的数据可以看出，大部分年份外科感染率高于内科。ICU作为院感重点部门，感染率一直居高不下，并在2017年有所上升。儿童血液科也是感染高发部门，感染率连续2年均在13%以上。见表2。

2.3 感染部位分布情况

各感染部位中，下呼吸道占首位，均在30%以上，并在2015年一度达到50%。其他部位，从2017年数据可以看出，泌尿道和手术切口呈现上升趋势。见表3。

2.4 抗菌药物使用情况

抗菌药物使用率最高的是2013年，达30.80%，此后均有不同程度的下降，平均使用率为22.13%。使用目的以治疗为主，平均为61.05%。5年抗菌药物均以单用一种为主，见表4。另外，5年的治疗性使用率、预防性使用率比较，差异有统计学意义（χ2=50.440和28.300，均P=0.000），而微生物送检率间比较，差异无统计学意义（χ2=3.100，P=0.540）（见表5）。

2.5 医院感染病原体检出情况

5年来在送检的509例标本中，共检出病原菌297株。革兰阴性杆菌数量高于革兰阳性杆菌及真菌，其中分离率最高的是大肠埃希菌，共56株，占比30.43%；其次是肺炎克雷伯菌37株，占比20.11%；鲍曼不动杆菌36株，占比19.57%。在297株病原菌中，73株为多重耐药菌，其中36株鲍曼不动杆菌中多重耐药菌有20株，占55.56%，是多重耐药菌占比最高的菌种。见表6、7。

2.6 医院感染的危险因素

结果显示，年龄、呼吸机、动静脉置管、插导尿管、手术等5种因素的医院感染现患率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表8。

表3 各感染部位2013～2017年现患率分布 例（%）

表4 2013～2017年抗菌药物使用情况 例（%）

表5 2013～2017年抗菌药物使用目的及微生物送检情况 %

表6 病原菌分布的构成情况 [n =297，例（%）]

表7 多重耐药菌检出情况 [n =73，例（%）]

表8 医院感染的相关危险因素

续表8

3 讨论

医院现患率调查是1 d内利用全院普查数据，描述医院感染状态，了解其影响因素的横断面调查办法。2013～2017年平均实查率为98.29%，故而所得数据客观可靠。平均现患率为3.71%。符合国家卫计委三甲医院院感发生率≤10%的标准，但高于2014年全国医院平均现患率2.89%的报道[4]。而这家医院日常院感病例监测数据，除2013年感染率达3.10%外，其余4年，感染率均在2%左右。可见日常监测数据低于现患率调查所得的客观数据。分析原因，一方面，是临床医生在日常工作中上报院感病例意识不强，不能做到及时上报；另一方面，调查当天动员全体临床院感兼职医护人员深入病房与患者沟通、体格检查并结合病历分析，准确有效地筛查出院感的发生。数据上的差异提示，院感办公室应就医院感染诊断标准对全院进行培训，强调及时上报的重要性，并开展日常督查工作，明确奖惩措施。SPSS统计分析显示各年现患率之间无差异。

调查显示，2013～2017年全院医院感染发病率最高的科室为ICU，与相关报道一致[5-7]。这与ICU患者病情复杂、侵袭性操作多、抵抗力弱、基础疾病重等特点有关。ICU三大导管（呼吸机、中心静脉置管、导尿管）使用率高，导管相关性感染也高于非ICU科室。提示ICU的医务人员在工作中需严格无菌操作、做好手卫生，掌握置管指征，及时将病情稳定患者转出ICU。除ICU外，儿童血液科感染率也高于其他部门，这与该科患者为小儿血液病，抵抗力差，易感染有重要关系。其他科室在调查中，外科因手术及其他侵袭性操作多，感染率普遍高于内科。现患率在2017年整体有所上升，一方面可能与信息系统支持，优化提取数据，帮助医生更准确做出感染诊断等有关。另一方面也提示，全院需进一步落实消毒隔离制度，提高手卫生依从性，客观减少医院感染的发生。

中下呼吸道感染年年居感染部位首位，这与国内大多数报道相一致[8-10]。下呼吸道感染占比高的原因包括：呼吸机的使用和气管插管、气管切开等侵袭性操作，既增加逆行感染的可能性，又破坏人体防御屏障；住院患者咳嗽或喷嚏，较多的病房探视和陪护人员，均增加空气污染的机会，易引起呼吸道疾病；肿瘤医院的患者中基础疾病重，机体抵抗力低下，年老体弱的比例高，是下呼吸道感染的易感人群。而国外有相关报道显示，泌尿道感染为其主要感染部位[11]。本院除下呼吸道外，泌尿道、血液系统、手术切口也是感染高发部位，其中泌尿道感染在2017年有明显增加，提示临床科室应严格把握留置导尿管适应证，做到每日评估，及时拔管。通过减少插管天数、避免管路污染、合理固定并更换引流袋，降低导尿管感染相关风险。

抗菌药物使用方面，调查显示，5年来本院抗菌药物平均使用率22.13%，低于医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%的规定[12]。使用目的及联用方式以治疗性使用及单用一种为主，这与国内其他报道一致[13-14]。用药目的中治疗性使用呈上升趋势，预防性使用呈下降趋势，并在各年间比较有差异。说明这家医院临床医生逐步意识到根据药敏结果合理使用抗菌药物、严格把握使用指征的重要性。对于仍存在的一部分预防性用药，应严格遵守预防性使用抗菌药物原则，避免盲目或经验用药。这家医院微生物送检率均在60%以上，高于国内相关研究[15-16]。考虑原因与这家医院院感办公室联合药剂科、医务科对抗菌药物管理进行督查，并每月内网通报，落实奖惩措施，有效督促临床科室及时送检有关。

本次调查分离出的病原菌以革兰阴性杆菌为主，占61.95%。经统计前4位病原菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌，与其他文献的报道结果相似[17]。检出多重耐药菌73株，检出率24.58%。非ICU科室最常见多重耐药菌为耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌，而ICU最常见多重耐药菌为耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌。在所分离的致病菌中，鲍曼不动杆菌中55.56%为多重耐药菌，是多重耐药菌占比最高的菌种。该菌主要引起呼吸道感染，是呼吸机相关性肺炎的重要致病菌[18]，具有快速获得和传播耐药性的能力[19]。故应加大对多重耐药鲍曼不动杆菌的关注，加强对抗菌药物合理使用的培训与监管，规范消毒隔离等，最大程度减少多重耐药菌株的产生。

在对现患率危险因素的分析中发现，年龄＜3岁或＞60岁，使用呼吸机、动静脉置管、导尿管和手术均是医院感染的危险因素。在日常的目标性监测中也发现，呼吸机和各类导管的使用存在破坏人体保护屏障、管路污染、机体菌群失调等风险，进而增加感染可能。所以在治疗患者的过程中，应严格把握使用呼吸机、插管的指征。减少不必要的置管，缩短置管时间。另外还应关注手术患者感染，做到严格外科洗手，避免术中低温，加强支持治疗，换药时遵守无菌原则等，降低感染率。

连续5年的全院现患率调查，客观反应该医院感染控制工作的现状，也暴露出工作中的不足。院感专职人员应有针对性地做好宣传教育，提高医护人员院感防控意识，同时对消毒隔离工作、手卫生依从性、抗菌药物合理使用等重点环节加强监管。将重点部门如ICU、重点人群如使用三大导管患者的院感控制工作做好，切实降低感染率，保障患者安全。