营养不良与老年髋关节置换术后谵妄的关系*

李涛，徐小东，张蒙，刘芳，赵立，段军，孙思伟

（中日友好医院 1.外科重症医学科，2.关节骨科，3.心理科，4.营养科，5.老年科，北京 100029；6.北京大学第六医院 党委院长办公室，北京 100083）

髋关节置换术已是老年人常见手术。而谵妄是老年人髋关节置换术后的常见并发症之一，被认为和脑血管调节障碍、低氧血症、低血压、内环境紊乱等多种因素有关[1-2]。同时营养状况不佳也常见于老年人[3]。虽然经历髋关节置换的老人会合并有谵妄和营养状况不佳[4-5]，但是很少有研究评估其相互关系。本研究使用特定营养评估量表评估髋关节置换老年人的营养状况，并分析营养状况指标能否预测术后谵妄（postoperative delirium,POD）的发生。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年6月—2018年5月在中日友好医院择期行髋关节置换的患者535例。纳入标准：年龄≥65岁、髋关节骨性关节炎或类风湿关节炎、股骨头坏死、股骨颈骨折需髋关节置换的患者。排除标准：年龄＜65岁（19例）、阿尔茨海默病（50例）、帕金森病（46例）、颅脑损伤（14例）、听力障碍（49例）、严重肝功能不全（14例）、严重肾功能不全（14例）、既往谵妄病史（53例）。共有276例患者纳入分析。

1.2 研究方法

术前应用微型营养评估简表（mini nutritional assessment short form,MNA-SF）评估所有患者的营养状态，并根据评分将患者分为无营养不良组（MNA-SF 12～14分）、有营养不良风险组（MNA-SF 8～11分）、营养不良组（MNA-SF 0～7分）。记录3组患者人口学特点、术中情况及术后检测数据，并由心理科医生依据意识模糊评估法每日评估患者是否发生POD。

1.3 统计学方法

数据分析采用SPSS 18.0统计软件，计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较用方差分析；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验；影响因素的分析采用多因素Logistic回归模型，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 POD发生情况

3组POD发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且随着营养状态变差，POD发生率越高。此外，3组在年龄、性别、脑血管病及全身麻醉方面也有差异（均P＜0.05）。见表1。

2.2 POD潜在危险因素分析

将方差分析有统计学差异的因素纳入多因素Logistic回归模型，结果显示：有营养不良风险和营养不良均是POD的独立预测因素[=2.42（95% CI：1.29，4.53；=2.98（95% CI：1.43，6.19）]。见表2。

表1 3组不同营养状态组相关因素的比较

表2 POD潜在危险因素的多因素Logistic回归分析相关参数

3 讨论

本研究发现，根据MNA-SF分层的有营养不良风险或营养不良与老年髋关节置换POD的发生相关。而且营养状态和POD之间存在剂量-效应关系：营养不良患者POD的发生率是营养状况正常者的2.98倍，而有营养不良风险患者为2.42倍。

谵妄是老年髋关节置换术后的常见并发症，发病率为25%～65%[2]。谵妄会导致一系列不良的临床后果，包括患者及医护人员情绪负担的加重、认知功能的损害、康复锻炼的延迟，等等，并会增加短期和长期病死率。此外，谵妄持续时间越长，术后病死率越高[6]。因此，谵妄预防是重要的临床问题。有文献报道，大约30%～40%的谵妄可以预防[2]。所以识别谵妄的潜在预测因素就成为了临床医生的重要研究课题。本研究发现，MNA-SF评分≤11分预示POD发生的风险加大，对该类患者，临床医生可以采取更积极的干预手段预防谵妄的发生。

本研究旨在扩展人们对髋关节置换POD的认识。目前国际上，只有少数国家建议将改善营养状态纳入预防谵妄的措施，因为很少有研究评估营养状态和谵妄的关系[7]。在一项纳入83例择期手术的老年患者进行的研究中，营养评估是用于减少POD的多种干预措施之一，但这项研究中只有20%的患者合并骨科问题[8]。在另一项历史对照研究中，研究者通过评估患者是否正确佩戴假牙以及能否按时就餐来评估营养状况，也得出相似的结论[9]。更充分的一项研究使用完整的MNA-SF工具来评估营养状况，对来自6个医疗单位的174例谵妄患者进行随机对照试验，发现谵妄组91.8%的患者都存在不同程度的营养不良，但该研究并没有进一步评估营养状况不佳是否是预测因素。最近一项使用MNA-SF的研究，纳入择期及急诊骨科手术患者，评估营养预测POD的可能性。作者发现，在调整年龄、性别等因素后，MNA-SF评分能预测 POD[=2.85（95% CI：1.19，6.87）][10]。

本研究发现，276例患者中营养不良的患病率很高，因为有营养不良风险的人和营养不良的人共占研究队列的63.4%。这一发现与文献报道一致，因为营养状况不佳老年人的患病率可能为50%～80%。营养状况不佳以及与POD相关的结论表明，营养不良水平与谵妄的风险之间可能存在连续性[11]。因此，改善老年人营养状况的潜在好处可能包括减少POD发生的可能性或减轻其严重程度和缩短持续时间[12]。所以，应该在髋关节置换术前常规应用MNA-SF评估老年患者的营养状态以确定他们是否有发生POD的风险，是否应该采取积极的方法来预防高风险患者的POD，更重要的是评估是否开启营养干预措施。

综上所述，有营养不良风险或营养不良是老年髋关节置换POD发生的危险因素。在临床上，应该充分评估患者的营养状态。但本研究由于样本量较少，研究结果存在一定的局限性，有待于今后进一步证实。