内镜下食管胃底磁铁异物取出术1例的护理配合

郑丛如，陆 超，沈 哲，董园园，顾 青

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

误吞磁铁异物病例多数发生在儿童阶段，主要原因是儿童喜欢玩耍色彩鲜艳，小巧又可爱的含磁性材料小饰物或者小玩具等，且习惯放入口内，无意中发生误吞[1]。误吞的多枚磁性异物在消化道内会相互吸引，导致食管或胃肠道管壁受压坏死、穿孔、瘘管形成、肠梗阻，甚至导致中毒性休克，严重者可威胁生命[2-3]。内镜下异物取出术具有经济实惠、快速安全、并发症少等优势，已成为首选的治疗方案[4]。但误吞的多枚磁铁异物易在食管与胃底间相互吸引形成夹角(又称His角)，是指膨隆延伸的胃底大弯侧在贲门部与食管末端所形成的角度，角度介于70～110°，给异物取出术增加了难度。浙江大学医学院附属第一医院儿科病房于2019年2月收治1例误吞多枚磁铁相互吸引形成His角的8岁患儿，在气管插管麻醉下进行内镜下磁铁异物取出术，手术过程顺利，恢复良好。现将内镜护理配合总结如下。

1 病例简介

患儿，男，8岁4个月，2019年2月25日因“误服多枚磁铁异物1 d”收治入院。入院查体：体温36.9℃，呼吸20次/min，脉搏108次/min，血压101/56 mmHg，意识清楚，腹软，脐周压痛，无反跳痛，主诉仍有阵发性腹痛，为钝痛，疼痛评分为2～3分(采用脸谱法)，无呕吐呕血。2月24日当地医院腹部X线摄片示左上腹可见规则高密度影；胃镜检查示食管下端近贲门异物(4个)滞留，当地医院取出1枚磁铁异物。2月25日转入浙江大学医学院附属第一医院后予胸部X线摄片示左侧膈下脊柱旁近胃底处金属影。完善相关内镜诊疗准备后，于2月26日在气管插管麻醉下行内镜异物取出术，术中见食管下段1枚0.8 cm×0.8 cm×0.4 cm的纽扣状银色强力磁铁，His角胃底侧亦可见1枚同类型磁铁吸附1颗直径0.4 cm的圆珠状银色金属珠，两侧磁铁已将His角黏膜牢牢吸引，吸引处已形成深溃疡。操作医生予圈套器、网篮、网兜、异物钳多次尝试后未取出磁铁，最后用透明帽隔离金属珠与磁铁后取出金属珠，再次用透明帽将食管侧磁铁慢慢推至胃腔，胃底侧磁铁同时脱落，脱落磁铁在胃腔内重新吸在一起，最后用透明帽隔离出1枚磁铁，在网篮辅助下将2枚磁铁从胃腔经食管取出。术后患儿安返儿科病房，禁食2 d，第3天流质饮食，未发生发热、恶心、呕吐、腹痛、腹胀等症状，住院5 d后出院。

2 护理配合

2.1 术前准备配合

患儿年龄小，心身发育和认知能力均处于不成熟阶段，面对陌生的医院环境和医护人员，存在排斥心理，对手术、麻醉恐惧，易产生焦虑情绪，且家长情绪会直接影响患儿。有研究表明，家长在患儿准备手术时的异常焦虑是增加患儿术前焦虑情绪的主要危险因素[5]。除此之外，异物在患儿体内滞留时间过长，也是患儿及家长情绪的影响因素。误吞磁铁异物8 h内是取出的最佳时机[6]。本例患儿的磁铁在体内的滞留时间以及当地医院内镜下磁铁取出术失败已超24 h，患儿及家长因担忧第2次内镜下治疗失败，表现出紧张、焦虑的情绪。巡回护士根据患儿病史特点进行个性化宣教。采用中文版儿童焦虑状态量表(CSAS-C)对患儿进行评估[7]，介绍内镜操作医生、麻醉医生的技术和成功病例；讲解内镜诊间环境、仪器设备及配合内镜治疗时注意事项；耐心回答患儿及家长提出的问题；讲解内镜下治疗目的与优势；讲述关于勇敢的故事，采用奖励患儿玩具的方式，消除其害怕心理。本例患儿宣教前CSAS-C评分为47分，处于比较焦虑的状态；宣教结束后，患儿及家长均表示心理压力有所减轻，患儿CSAS-C评分为33分，焦虑状态有所好转，患儿亦表示愿意积极配合内镜治疗。

2.2 术中配合

2.2.1磁性异物取出配合

术中内镜下见食管下段1枚0.8 cm×0.8 cm×0.4 cm的纽扣状银色强力磁铁，His角胃底侧亦可见1枚同类型磁铁吸附1颗直径0.4 cm的圆珠状银色金属珠，两侧磁铁已将His角黏膜牢牢吸引，吸引处已形成深溃疡。因此内镜操作难度大、操作所需精细度高，对操作医生的技术及护士护理配合能力有较高的要求。在操作过程中，操作护士根据磁铁大小选择尺寸适合的器械，并精准传递器械;检查内镜弯曲角度，确保弯曲角度能达到上210°、下90°、左右各100°，使内镜镜头可以看到胃腔各个部位；安装透明帽时，透明帽侧孔需对着物镜端即水汽喷嘴出水的方向，当物镜上视野模糊时，操作医生按送水/送气按钮后，物镜上堆积的液体通过透明帽侧孔排出，保持视野清晰；改用CO2注气，CO2易溶于血液组织，能被黏膜迅速吸收经肺排出，一旦发生穿孔，漏入胸腹腔的CO2气体被组织很快吸收，可将术后的气胸、皮下气肿、呼吸窘迫等并发症发生率降到最低。因His角的特殊解剖部位，加上磁铁表面光滑且相互吸引，内镜下操作时镜身先端部难精准对准磁铁，器械难以着力。操作医生左手旋转胃镜操作部的角度旋钮，来实现胃镜弯曲部的弯曲，右手旋转胃镜插入部，使胃镜先端部尽可能到达His角，此时操作护士选择直径2～4 cm六角形网篮，将网篮的鞘管完全撤回，将网篮器械通过活检管道，并以微小增幅缓慢往前推送，直至网篮鞘管露出内镜。操作医生调好角度，对准异物的瞬间，操作护士调整网篮，沿目标物前后移动，适当抖动网篮，以捕获目标，避免多次伸收网篮而造成二次黏膜损伤，增加出血、穿孔风险。套住磁铁异物后，操作护士左手轻柔将网篮撤回通道，直至异物顶住内镜头部，同时保证操作视野清晰，右手收紧网篮手柄，防止网篮未收紧而异物再次掉入胃腔内，造成手术失败，延长手术时间。当退镜近咽喉部时，操作护士用手轻托起患儿下颌，使其头部后仰，利于磁铁异物从咽部取出。整个治疗过程中操作护士与操作医生配合默契，顺利取出磁铁异物。

2.2.2生命体征监测及并发症的观察

待麻醉医生插管麻醉后，操作护士协助麻醉医生给予患儿左侧卧位，同时关注患儿生命体征变化，包括血压、心率、指端血氧饱和度。术中主要并发症有消化道穿孔、压力性损伤、低体温。消化道穿孔是内镜治疗时出现的严重并发症之一，常危及患者的呼吸及循环功能，需及时发现并处理[8]。本例患儿胃底已形成深溃疡，穿孔风险较高，因此，术中操作护士观察气道压变化，对腹部进行触诊，一旦气道压突然升高，患儿出现腹壁紧张时，应引起警惕，提醒操作医生穿孔可能。该患儿术中未出现腹壁紧张情况。因儿童皮肤娇嫩、内镜治疗难度较大、操作时间未知等原因，患儿产生压力性损伤的风险较高。安置患儿体位前，检查治疗床是否平整、干燥，选择柔软枕头，并且保证患儿左侧卧位时身体所压皮肤下面衣服平整无褶皱，两膝关节间垫软垫，在不影响治疗的前提下每30 min调整患儿双下肢位置(左腿伸直、右膝髋关节屈曲80°或右腿伸直、左腿后伸、左膝关节屈曲30°)，操作中严密观察患儿受压皮肤有否出现潮红。该患儿术中受压部位皮肤未出现潮红。低体温为全身麻醉常见并发症，临床定义为核心体温<36℃。低体温会影响循环系统和中枢神经系统等，其中对心血管系统影响最大[9]。内镜操作时，室温保持在22～26℃，采用棉被对患儿进行保温，减少皮肤暴露，术中每30 min监测耳温1次。该患儿术中体温保持在36.3～36.6℃。

2.3 术后护理

患儿术后禁食2 d，第3天进流质饮食，少量多餐，患儿无发热、恶心、呕吐、腹痛等不适，逐渐过渡到软食、普食。向患儿及家长宣教别针、硬币、纽扣、笔帽、电池、磁铁等是儿童易误吞的异物，讲解异物误吞的相关并发症；勿养成将异物放在口内玩耍的不良习惯，家长要加强对患儿的照护；同时告知消化道溃疡的注意事项，避免剧烈运动，注意休息，饮食清淡、易消化，禁刺激性食物，避免过冷或过热饮食，若出现腹痛腹胀、黑便等情况，及时就医；1个月后复查胃镜检查。经1年临床症状观察跟踪，未发生出血等并发症。

3 小结

误吞磁铁异物是儿童上消化道常见急症之一。目前，内镜下异物取出术是治疗首选方案，已广泛应用于临床。术前重视心理护理与健康的宣教，缓解患儿及家长焦虑和恐惧心理，是保证异物成功取出的前提。术中密切护理配合是异物取出术成功的关键，His角磁铁异物的难度主要与His角的特殊解剖位置与磁铁的性质、滞留时间等有关，操作不当易造成黏膜损伤、出血，甚至穿孔等并发症，为了提高成功率，缩短操作时间及减少并发症的发生，操作护士通过专业技能及丰富的经验做到快、准、稳、轻，同时加强与医生配合，保证手术成功。术后注意饮食护理和出院指导，避免再次发生误吞异物事件。