早期声门型喉癌累及前连合的处理及预后

袁晓晖 周梁

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

早期声门型喉癌通常是指Tis～T2病变且无颈淋巴结及远处转移者，目前临床应用于治疗早期病变的方法主要有放射治疗(简称放疗)、开放部分喉切除术、经口微创手术(如经口激光喉显微手术和经口机器人手术)等。但对于病变累及前连合的首选治疗一直存在争议。以下就各种治疗方式及预后情况做一综述。

1 累及前连合声门型喉癌的临床特征

约20%的声门型喉癌可见前连合受累，前连合位于黏膜下层的Broyles韧带进入甲状软骨处，此处缺乏软骨膜，肿瘤可穿透前连合黏膜与甲状软骨间隙，累及甲状软骨，发展为T3或T4病变，前连合受累在早期喉癌中也被普遍认为是预后不良的因素之一[1-2]。有研究表明，术前判断前连合是否受累以及是否侵犯软骨及喉外软组织时，内镜结合CT或MRI识别对肿瘤的分期准确率为80%～87%，金标准仍是术后病理检查。

2 经口激光喉显微手术

经口激光喉显微手术(transoral laser microsurgery, TLM)用于治疗声门型喉癌已有40余年历史，Strong早在1972年就将CO2激光应用于早期声门型喉癌的治疗。前连合受累是否适合激光手术治疗一直存在2种观点。一是不适合激光手术，原因是：①前连合支撑喉镜暴露困难；②前连合黏膜与甲状软骨的距离只有2～3 mm，切除时没有足够的安全界；③前连合腱与甲状软骨附着点缺乏软骨膜，肿瘤一旦侵犯前连合腱很容易侵犯甲状软骨至喉外，成为晚期病变。二是可选择性采用激光手术，理由是：①医疗器械不断改进，选用合适的支撑喉镜可完全暴露绝大部分患者的前连合；②前连合腱是结缔组织形成的胶原纤维带，对声带前端癌向甲状软骨侵犯起到屏障作用，病理学研究发现早期前连合肿瘤病变在肿瘤组织深层浸润的早期很少侵及前连合腱；③支撑喉镜下激光手术向前可切除甲状软骨内膜和部分甲状软骨[3]。已有多位学者[4-6]研究报告，声门癌患者中，相较无前连合受侵，前连合受累患者的无病生存率更低。Mendelsohn等[7]报道30例TLM治疗前连合肿瘤患者，5例患者发生局部复发，复发平均时间20.6个月，无病生存率为83.3%，保喉率为93.3%。Hoffmann等[8]报道96例累及前连合的早期声门型喉癌，其中31例局部复发，其中Tis～T1a期8例，T1b～T2期23例，5年无病生存率、局部控制率、总体生存率和保喉率分别为61.7%、74.4%、79.2%、93.4%。作者认为，经口CO2激光术是一种有效、快速、微创的治疗早期声门癌累及前连合的方法，但需要对Tis～T2期患者进行密切随访。Carta等[9]报道分析261例早期声门肿瘤，其中105例累及前连合，并将前连合肿瘤根据Rucci提出的分级法分类并分析，发现当肿瘤累及整个前连合包括两侧声带时，局部控制率更差。Stephenson等[10]报道分析63例声门型喉癌，其中30例累及前连合，30例患者中19例出现切缘不足或阳性，辅助放疗后，局部控制率和保喉率与未累及前连合组无明显差异(96.9%vs. 96.7%,96.9%vs. 96.7%)。作者认为，前连合肿瘤更易出现切缘不足或阳性， TLM+辅助放疗可以有效控制肿瘤。总的来讲，TLM治疗累及前连合早期声门型喉癌是一项较安全的手术，具有精确切除、损伤小、出血少等优点，其并发症发生率与肿瘤范围、手术难易程度、术者技术水平显著相关。术前仔细评估、术后进行密切随访以及必要时辅助治疗，TLM可以获得较好的保喉率和总体生存率。

3 经口机器人手术

近10年来机器人迅速发展，经口机器人手术 (transoral robotic surgery, TORS)是基于TLM切除喉癌的技术[11]，是TLM的延伸，在2010年获得美国食品和药物监督管理局的批准。TORS能提供高清晰度的三维图像，灵活的机械臂以及过滤手部颤动使得主刀在复杂手术中完成高精度的解剖、切除、止血、缝合、结扎等复杂操作[11-13]。对于TORS治疗早期声门型肿瘤已有相关报道[14-16]，但对于累及前连合的仍较少。Wang等[17]对8例声门癌累及前连合患者成功进行TORS，无需气管切开，术后无围术期出血。所有患者的切缘冰冻切片均为阴性，随访时间平均40个月，无复发，局部控制率、疾病特异性生存率、总生存率均为100%。局部控制率TLM和开放性喉部分切除手术的相当[2, 7]。Kayhan等[18]报道的48例T1～T2患者中，总体生存率和无病生存率为97.9%、87.9%，6例累及前连合患者术后2例发生局部复发，无统计学差异，保喉率及生存率为100%。作者认为前连合受累时双侧前声带被切除时会导致术后粘连，术后应通过内镜或CT密切随访。Lallemant等[16]在13例声门型喉癌患者中发现6例累及前连合，2例发生前连合复发，保喉率为95.7%。作者认为30°内镜所提供的视野以及机械臂的多向可操作性，能够暴露并充分切除涉及前连合的病灶，这其中有些是传统TLM无法暴露的。术后并发症是常由肿瘤切除过程和运用机器人操作造成的[19]。常见的并发症有术后出血、气道狭窄、吞咽功能障碍、牙齿伤、黏膜裂伤、设备故障引起的损伤等。目前来说，TORS在喉癌外科手术中有广阔的应用前景，因其应用的研究仍然很有限，需要更多的临床研究数据。

4 开放性部分喉切除手术

针对前连合肿瘤有许多术式，常见的有额外侧喉部分切除术(frontolateral partial laryngectomy，FPL)、环状软骨上喉部分切除术-环状软骨舌骨会厌固定术(SCL-CHEP)。过去20年来，因为在喉功能保留上的优势，CO2和放疗广泛应用于早期声门型肿瘤，导致开放性喉切除术的数量逐渐减少。然而对于前连合肿瘤，开放性手术仍担任着不可替代的重要角色。一方面是由于有些患者前连合难以在内镜下充分暴露。另一方面，Prades等[20]研究25例前连合肿瘤患者发现，20%T2期肿瘤术后行病理检查发现已侵犯软骨。Ulusan等[21]则报道了62例前连合肿瘤接受SCL后，病理检查发现16%侵犯甲状软骨。并且有学者[22]认为开放性手术在喉前淋巴结病理诊断方面有着独特的优势。Pescetto等[23]报道了53例接受SCL-CHEP患者，5年总生存率、特异性生存率和无复发生存率分别为93.7%、95.6%和87.7%，Allegra等[24]对比了SCL在有无前连合累及的两组患者中的局部无复发生存率和疾病特异性生存率，分别为96.1%和93.48%，92.31% 和95.65%，作者认为SCL是治疗声门型前连合肿瘤的有效方式。喉部分切除术的局部控制率在90%以上，高于TLM和放疗的文献报道数据。

5 放疗

放射治疗的优势在于完整保留喉的结构，不影响气道通畅度、嗓音质量和吞咽能力。放疗对于T1期声门型肿瘤局部控制率为90%左右。有文献报道放射治疗T2期肿瘤累及前连合的局部控制率在55%～70%之间。单纯放疗治疗前连合肿瘤局部控制率不理想的原因有2个：①临床上及影像学上难度评估肿瘤的浸润至环甲膜以及甲状软骨的深度；②单纯放疗技术很难充分照射前连合这一部分。调强放射治疗(IMRT)的出现,因其对放射剂量和放射位置的准确定位已逐渐成为喉癌放射治疗的主要方式[25]。有研究结果表明，与二维技术相比，IMRT提供了更有效的剂量分布[26]。Lim等[27]在2015年对222例进行调强放射治疗的T1～2N0期声门型喉癌患者进行分析，5年无复发生存率达到了87．8%，嗓音保留率为90．3%，其中T2期以及前连合受累及是影响预后的重要因素。Zouhair等[28]也认为前连合受累是影响局部控制的重要因素，前连合受累患者的5年局部控制率为73%，未受累者为94%。Kitani等[29]分析研究130例早期声门肿瘤，32例累及前连合，其中15例发生复发，而99例未累及前连合患者仅有9例复发。这些数据以及调强放疗对局部控制率的影响还需要进一步的研究来证实。

总之，前连合是影响肿瘤预后的重要因素之一。目前常用的各种治疗方法各有优缺点，在详细评估肿瘤的浸润深度、声门上和声门下侵犯程度以及甲状软骨的累及程度基础上，根据患者的具体情况进行综合评价分析，除考虑生存率、局部控制率外，还应兼顾治疗后的喉功能保存率、生活质量、治疗费用、患者的意愿及医疗机构的条件等。无论采用何种治疗方式，应遵循证医学的原则，治疗后均需密切随访。