从《血证论》探讨免疫性血小板减少性紫癜的中医治疗

王 寒 陈 斌

湖北省中医院血液风湿病科，武汉 430061

免疫性血小板减少性紫癜(immune thrombocytopenic purpura，ITP)是一种自身免疫性疾病，临床表现以出血倾向、血小板计数偏低、巨核细胞成熟障碍等为主要特征。根据其临床表现可归属于中医“血证”、“葡萄疫”、“肌衄”、“发斑”等范畴，2008年在杭州召开的“常见血液病中医病名专题讨论会”将ITP的中医病名定为“紫癜病”。本文从《血证论》[1]的治疗观点出发，分别从“阴阳水火气血论”、脏腑论治、“血证四法”探讨ITP的中医治疗，现报道如下。

1 “阴阳水火气血论”理论

《血证论》提出的“阴阳水火气血论”理论认为：“人之一身，不外阴阳。而阴阳二字，即是水火；水火二字，即是气血”，即气血是水火、阴阳的化身。“气与水本属一家，治气即治水，治水即是治气。”“血由火生，血与火原为一家”，应补火生血，此即治火即是治血。该理论以阴阳为总纲，注重气血水火的相互化生及制约。可见，治疗血证，当先分辨阴阳，治血不忘治火，“气有余便是火”，治火同时注意治气，治气时兼顾治水。章亚成教授根据儿童“稚阴稚阳”及“纯阳之体”的生理特点，认为儿童慢性免疫性血小板减少症(chronic immune thrombocytopenia，CITP)的病理特点为邪气易实，正气易虚。正气易虚多为肺脾气虚及阴虚；邪气易实指邪气易入里化热，火热炽盛，迫血妄行。治疗上宜采用“益气养阴、健脾清热”的原则，并以此指导临床用药，予以自拟益气养阴和血方为基础，选用黄芪、熟地黄、三七粉、羊蹄根、仙鹤草、水牛角等中药，方中黄芪补气生血、熟地黄补血滋阴，辅以水牛角清热解毒、凉血止血，羊蹄根凉血宁血，仙鹤草补虚止血，三七粉化瘀止血。章氏认为儿童CITP常伴有纳谷不香、自汗出、大便溏稀、烦躁不安、舌尖红有齿痕、脉细数等一派脾虚内热的征象，加茯苓、知母等中药健脾清热，对儿童CITP的治疗效果良好[2]。

2 脏腑论治

《血证论》在“脏腑病机论”中阐述了各脏腑的生理病理特点，认为治疗血证应掌握脏腑病机，治疗才有法度。《血证论》在前人的基础上，进一步补充和发展了脾阴、肺阳理论。在诸脏腑中，其治疗血证突出的特点是注重调理脾胃、肺及肝的脏腑功能。

2.1 注重补脾，提出脾阴

脾为后天之本，气血生化之源，唐氏提出“可知治血者，必以脾为主，乃为有要。至于治气，亦宜以脾为主”。唐氏认为调治脾胃，须分阴阳，“脾阳不足，水谷固不化，脾阴不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮饭，釜底无火固不熟，釜中无水也不熟也”。唐氏在脾阳的基础上，补充了脾阴理论，提出“补脾阴以开胃进食为先”，重视病机。治法总以养阴、益血、润燥为原则，资其化源，以溉四脏。药用甘淡、甘寒、甘酸之物，滋而不腻，益而不燥，常用人参、花粉甘淡濡润之品。正所谓：“盖土本无味，无味即为淡，淡即土之正味也。”临证中ITP辨证为气不摄血证，重视脾胃，选用归脾汤，归脾汤方中用党参、黄芪补中益气，固表益卫；白术、茯苓、当归健脾益气养血；龙眼肉、远志、酸枣仁养心安神；木香健脾和胃；甘草调和营卫。诸药合用，共奏补气健脾、养血止血之功。邓成姗教授[3]认为气不摄血证ITP治宜益气健脾、摄血止血，常用四君子汤或当归补血汤合六味地黄汤，气虚明显者，加太子参、人参益气；气虚及阳者，加用巴戟天、锁阳。

2.2 治肺以调气，勿忘肺阳

肺居上焦，其位最高，对其他脏腑有雾露之溉之功，“主行制节，以其居高，清肃下行，天道下际而光明，故五脏六腑皆润利而气不亢，莫不受其制节也”。《血证论》中强调了肺的肃降，因血下行为顺，上行为逆，提出肺为调气之主。唐氏在血证补虚的过程中尤为重视先补肺胃，认为“补法不一，先以补肺胃为要，肺为华盖，外主皮毛，内主制节，肺虚则津液枯竭，喘嗽痿燥诸证作焉，因其制节不得下行，故气上而血亦上，未有吐血，而不伤肺气者也，故初吐必治肺，已止，尤先要补肺”，“则凡一切血症，其当清金保肺以助其制节”。方用辛字润肺膏(羊肺、杏仁、柿霜、真酥、真粉、白蜜)，平时可用生脉散代茶饮，若加阿胶、麦冬，尤能补肺脏。唐容川指出，针对形寒饮冷伤肺的温补肺阳之法，方如保元汤或六君子汤加炮姜、五味子之类，但“失血之人，多是阴虚，若执甘温除大热之说，妄投此等药料，鲜不致误”。只不过“第以理论之，原有气不摄血之义，故什百之中，亦有一二宜补阳者，因并列其方，使人参观，以尽其变”。临床中ITP患者需予以激素、免疫抑制剂等药物治疗，免疫力低下，易感受外邪，出现发热、恶寒、咳嗽、咳痰、喘促等肺系症状，治疗时当以治肺为先，根据感冒、咳嗽、喘证等辨证论治，后期需注意温补肺阳，采取夏季穴位敷贴、冬季膏方进补。并叮嘱患者佩戴口罩、避免到人群多的场所活动，以防外邪侵袭肺系，勿贪凉饮冷以防伤及肺阳。

2.3 治肝以和为主

肝主疏泄，肝藏血，《血证论》曰：“血藏于肝，以血海为肝之部分”，又云：“木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅；设木郁为火，则血不和；火发为怒，则血横决，吐衄，错经，但痛诸证焉。”唐氏善用经方“小柴胡汤”，临证中从肝论治免疫性血小板减少，确有良好的疗效。李达等[4]师秉承梁冰教授“从肝胆郁火论治”经验，感悟薛伯寿教授“和法”辨治内科杂病，提出调肝扶脾法治疗ITP；严正松等[5]提出从肝脾论治的原则，采用调和肝脾法以补益气血，药用逍遥颗粒治疗ITP，总有效率达82%。

4 血证四法

4.1 止血法

唐氏指出：“血之原委，不暇究治，唯以止血为第一要法”，在选方用药上首推仲景泻心汤，正所谓：“惟有泻火一法，除暴安良，去其邪以存其正。方名泻心，实则泻胃，胃气下泻，则心火有所消导，而胃中之热气亦不上壅，斯气顺而血不逆矣”。唐氏首推大黄之功力，“其妙全在大黄降气即以降血”，“凡属气逆于血分之中，致血有不和之处，大黄之性亦无不达。盖药气最盛，故能克而制之，使气之逆者，不敢不顺。既速下降之势，又无遗留之邪”。同时指出“中有一、二(虚证、寒证)，为医者不可不知也。”如见“喘促昏馈，神气不续，六脉细微，虚浮散数”，“以独参汤救其气，使气不脱而血不奔矣”；若“阳不摄阴，阴血因而走溢”，“甘草干姜汤主之”，以阳和而阴血内守。临证中ITP患者出现特殊部位出血如颅内出血、消化道出血、月经出血不止等，首先应止血，并采取输注血小板、激素冲击及丙种球蛋白等治疗，血止后，再根据出血部位选用中医调治。

4.2 消瘀法

对血瘀证的治疗唐氏更着重于调理肝气。“凡有所瘀，莫不壅塞气道，阻滞生机”，“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。另外唐氏还主张祛瘀的同时要养血扶正。“不补血而祛瘀，瘀又安能尽去哉？”选方用药方面尤重视和法，善用经方“小柴胡汤”，正如唐氏所推崇的：“表则和其肺气，里者和其肝气，而尤照顾脾肾之气，或补阴以和阳，或损阳以和阴，或逐瘀以和血，或泻水以和气，或补泻兼施，或寒热互用。”治瘀方面善用大黄和花蕊石，“须知瘀血之去，乃新血日生，瘀血无处不留，迫之不得不去，故化而走小便，或传而走大肠。花蕊石化血从小便去，醋黄散下血从大便去”。对于皮下血肿或大片瘀斑的ITP患者，采取中医外治法如无痛则以消瘀膏外敷，有痛则用金黄膏与消瘀膏混合外敷以消瘀止痛，临床效果颇佳。

4.3 宁血法

唐宗海在宁血时尤其注重调气，认为“血之所以不安者。皆由气之不安故也，宁气即是宁血”。其针对肝火炽盛证常选用当归芦荟丸治疗，针对气郁血滞证常选用丹栀逍遥散治疗，针对风邪外袭证常选用小柴胡汤治疗，这些药物的选择强调调和气机而使血络安宁。再者，宁血需根据血证病因辨证施治[6]：对有外感风寒，以致吐血者，止后荣卫未和，患者必有身痛寒热等症，用香苏饮，加柴胡、黄芩、当归、白芍、牡丹皮、阿胶治之；有胃经遗热，气燥血伤，而血不得安者，症见口渴哕气，恶闻人声，多躁怒，卧寐烦而不安者，用犀角地黄汤主之，重则合大清大凉之白虎汤以清胃热，轻则只用甘露饮以生胃津，血证自愈；有因肺经燥气，气不清和，失其津润而见喘逆咳嗽等症，以致其血牵动者，清燥救肺汤主之，火甚，加犀角，血虚加生地黄，痰多加浙贝母以润燥宁血。

4.4 补虚法

唐氏提出补虚为治血的收功之法，认为“总而论之，血证属虚痨门，固宜滋补，第恐淤血未清，骤用补法，则实以留邪为患，而正气反不受益”，提到攻补兼施，以免闭门留寇。唐氏论补，又分五脏与阴阳，在调治五脏之中，唐氏尤其重视补益肺、脾、肝三脏，其中先补肺胃为要，且要先补肺。常用辛字润肺膏，滋补肺中阴液。另外，对于肺阳的培补也是唐氏治血证的一大特色，立温补肺阳之法，用保元汤甘温除大热，使肺阳布护，阴翳自消。唐氏提出调养后天着重补脾。“脾主统血，运行上下，充周四体，且是后天，五脏皆受气于脾，故凡补剂，无不以脾为主”。提倡用人参养荣汤、当归补血汤之类以补气而生血，并把仲景炙甘草汤视为“大补中焦”的“补血第一方”。唐氏提出补血总以补肝为要。肝血虚者，用《太平惠民和剂局方》四物汤以调经补血；肝经气虚或肝血不畅，则加以辨证施治。“肝为藏血之脏，血所以运行周身者，赖冲、任、带三脉以管领之，而血海胞中，又血所转输归宿之所，肝则司主血海，冲、任、带三脉又肝所属，故补血者总以补肝为要”。提出补肝，当分肝血虚、肝气虚、肝血瘀加以辨证治疗。从阴阳而言，“补阳者十之二三，补阴者十之八九”，强调滋补阴血的重要性。唐氏认为：“邪之所凑，其正必虚，去血既多，阴无有不虚者矣。阴者阳之守，阴虚则阳无所附，久且阳随而亡，故又以补虚为收功之法。”补虚之法，当在补血的同时，分别阴阳，辨别脏腑，而后补之。

纵观唐氏血证四法，互相关联，难以截然分开，止血往往兼用消瘀之药，消瘀又常寓有宁血之意，宁血又蕴有止血之用，补虚有时亦具有止血之功，临证当根据各种血证的不同情况而恰当运用。

5 小结

唐氏《血证论》中关于“阴阳水火气血论”、“脏腑病机论”、“血证四法”均有系统的理论，理法与方药都有所体现，对临床治疗ITP具有指导意义。临床运用中当辨阴阳，结合脏腑辨证及出血部位，灵活运用血证四法，并进一步发掘继承。