腹部无辅助切口经肛门外翻切除标本的机器人低位直肠癌根治术（NOSESⅠ式）一例报道

唐和春 刘东宁 朱伟权 罗瑞 何鹏辉 李太原

近年来，随着医学及肿瘤治疗的不断发展，结直肠癌患者术后长期生存结局较前显著延长。临床医生和患者对于手术治疗后的生活质量越来越重视，在完成根治手术的同时，追求更高的生活质量已成为医患的共同目标。腹腔镜和机器人手术具有良好的肿瘤学效果[1-3]，且减少了患者术后疼痛程度和住院时间[4]。然而传统腹腔镜手术仍然需要辅助切口取出标本，当切口愈合不良时，会发生切口感染、腹壁切口疝等风险，这会大大增加患者术后疼痛、住院时间及治疗费用。因此，更加微创的经自然腔道取出标本手术（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）应运而生，并逐步被引入并应用于腹腔镜结直肠癌手术。而达芬奇机器人系统的问世，使得机器人直肠癌NOSES手术成为可能。自2014年以来，本中心已累计完成数百例机器人直肠癌手术，积累了丰富的机器人手术经验，其中有近60例采用了NOSES手术。以下报道一例南昌大学第一附属医院胃肠外科开展的腹部无辅助切口经直肠外翻切除标本的机器人低位直肠癌根治术（NOSES Ⅰ式）。

一、临床资料

患者女性，46岁。因大便带血3个月于2019年5月30日入院。腹部查体未见异常。直肠指诊：胸膝位距肛门约3 cm直肠后壁触及隆起肿物、质韧，占肠腔约1/4周，无触痛，指套染血阴性。电子肠镜检查：距离肛门4 cm可见质脆菜花样肿物，大小约3 cm×2 cm；病理报告：（高中分化）腺癌。直肠MRI：距肛门4 cm处团块状肿物，考虑直肠癌。胸部CT未见异常。入院诊断为直肠癌。

二、手术操作过程

患者取仰卧位，头低足高 15°～30°，右倾 10°～15°；气管内插管，全身复合麻醉。手术使用5枚trocar。镜头孔C（12 mm）：置于脐右上3 cm～4 cm处；机械臂操作孔R1（超声刀；8 mm）：左锁骨中线肋缘下7 cm～8 cm处；机械臂操作孔R2（双极电凝；8 mm）：中线耻骨联合上方6 cm～8 cm处；机械臂操作孔R3（无创抓钳；8 mm）：脐与右髂前上棘连线外1/3处；辅助孔A（12 mm）：机械臂操作孔R1下方6 cm～8 cm，左锁骨中线外侧，距镜头孔＞8 cm。

（一）腹腔探查

建立气腹后，先进行腹腔镜探查，腹腔内未见肿瘤种植及转移，病灶位于腹膜返折下。

（二）肠系膜下动静脉分离与离断

利用重力作用，将大网膜、小肠移至右上腹部，充分暴露术野。悬吊子宫以利于直肠分离暴露。于骶骨岬下方为手术第一刀切入点，沿Toldt′s间隙上下分离。向肠系膜下动脉方向分离，拓展乙状结肠系膜后的Toldt′s间隙，分离过程中应注意左侧输尿管的位置及走向，解剖暴露肠系膜下动脉（注意左结肠动脉的保留）和静脉，清扫血管根部淋巴结，于十二指肠水平部平面结扎并离断肠系膜下静脉，根部结扎并离断肠系膜下动脉，继续向外向下完全分离 Toldt′s间隙。

（三）直肠系膜游离

向下沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙锐性分离，至肛提肌平面，注意保护盆神经。分离直肠右侧，切开右前方腹膜返折。游离乙状结肠及直肠左侧，切开右前方腹膜返折。于直肠生殖膈平面进行分离至阴道下段，断扎左右侧韧带。

（四）乙状结肠系膜裁剪

根据乙状结肠的长度向上游离降结肠。试测保留肠管长度后，确定预切线。游离肠系膜至预切肠管壁并裸化肠管。

（五）标本切除

严格遵循无瘤和无菌原则，充分扩肛，经肛门沿肿瘤对侧肠管置入卵圆钳至预裸化肠管下方约1 cm处，用线将卵圆钳缝合固定至肠管，将直肠外翻拉出肛门外。确定肿瘤位置，用碘伏盐水冲洗。于卵圆钳固定处切开肠管，找到肠管预裸化处，置入抵钉座后，将近端肠管还纳入腹腔（采用腹膜腔内轻拉、腔外轻推相结合的技巧）。直视下用切割闭合器在肿瘤下缘1 cm～2 cm处切断直肠。移除标本，直肠断端还纳回腹腔。用碘伏生理盐水冲洗盆腔，检查有无活动性出血。

（六）消化道重建

经肛门注入碘伏盐水，观察直肠残端有无渗漏。经肛置入环形吻合器，完成乙状结肠-直肠吻合术。

（七）引流管放置

冲洗腹腔，检查术野有无活动性出血和血管夹是否松动，检查有无异物残留。于骶前放置腹腔引流管两根，分别经腹壁及会阴部引出，经肛门放置引流管一根。

三、患者术后情况

患者成功施行腹部无辅助切口经肛门外翻切除标本的机器人低位直肠癌根治术，手术时间约为150 min，术中出血量约50 mL，术后第12 h即下床活动，术后30 h肛门通气，术后36 h进流食，手术后住院时间7天，恢复可。术后病理：（1）大体检查：送检直肠肠管一段，长10.5 cm，周径7 cm，距一切端1.7 cm处可见一大小约3.0 cm×2.0 cm×1.5 cm隆起型肿块；（2）病理诊断：（直肠）腺癌Ⅱ级，侵及浅肌层，隆起型。两切端，环周切缘，另送上、下切缘，未见癌累及。肠旁淋巴结15枚，均未见癌累及（0/15）。另送253组淋巴结1枚，未见癌转移。

四、讨论

NOSES手术作为一种无辅助切口的微创手术，能最大程度地减轻患者术后切口疼痛，并降低切口感染、切口崩裂等相关并发症，从而加快患者术后恢复时间并减少其住院花费[5-6]。但是，相比于结肠癌，腹腔镜直肠癌手术特别是低位直肠癌的手术更为复杂。如今，全直肠系膜切除术是公认的直肠癌手术的金标准[7]，而为了获得高质量的全直肠系膜切除术，术者需要在筋膜间隙进行精确的解剖；但盆腔空间狭小，结构又相对复杂，分布着许多重要的血管及脏器，传统腹腔镜手术所使用的长柄器械在狭小空间中活动范围会受到较大限制，这为手术增大了难度[8]。而达芬奇机器人的机械臂模仿人类手腕设计，更加灵活、稳定，可在7个方向540°自由旋转，在狭小空间内可操作性更强；同时提供放大的3D视野，使术者能更好地判断组织间的空间关系，从而进行更精确的操作。此外，达芬奇机器人还可消除操作过程中的生理震颤，这能极大地避免医源性的损伤。达芬奇机器人系统的问世，拓宽了微创技术的适用范围，更有利于结直肠癌NOSES手术的实施。

NOSES手术的提出并不晚，但是由于其较高的技术难度及手术过程中可能造成的腹腔感染等问题，并未得到足够的重视及推广。近年来，随着医疗技术水平的发展以及王锡山教授及其团队对于NOSES手术的不断研究和推广，NOSES手术越来越受到国内外医生的重视。当然，并非所有直肠癌都能适用NOSES手术，我们仍需掌握该手术方式的适应证及禁忌证。就以NOSES Ⅰ式为例，其适应证主要为：（1）低位T1/T2直肠癌或良性肿瘤；（2）肿瘤浸润周径≤1/3圈；（3）肿瘤直径≤3 cm；（4）肿瘤下缘距齿状线2 cm～5 cm为宜。本例患者术前临床分期为Ⅰ期，肿瘤距肛门约4 cm，肿瘤直径术前评估为2 cm～3 cm，术中判断可经肛门外翻切除，故符合NOSES Ⅰ式适应证。NOSESⅠ式的禁忌证主要为：（1）肿瘤侵及直肠被膜；（2）肿瘤浸润周径≥1/2圈；（3）黏液腺癌或印戒细胞癌无法判断肿瘤下缘。我们需结合术前相关检查及术中具体情况，判断是否能经肛门外翻切除，若无法外翻切勿强求。

综上所述，达芬奇机器人系统自身特有的优势，更有利于直肠癌NOSES手术的实施，有助于NOSES手术的推广。同时，机器人直肠癌NOSES手术作为一种新兴的手术方式，其具体操作步骤仍有改进空间，手术疗效也需要更多临床研究加以证实。