神经内镜下经鼻蝶入路垂体腺瘤切除术后常见并发症的危险因素及处理方法

岳雄飞，默 峰(综述)，潘宝根(审校)

(1.华北理工大学研究生学院，河北 唐山 063210；2.河北省人民医院神经外三科，河北 石家庄 050051)

垂体腺瘤是神经外科常见的良性肿瘤之一，随着诊断技术的发展，垂体微腺瘤早期诊断率增高，也使其发病率上升。目前，神经内镜下经鼻蝶入路手术已成为治疗垂体瘤的首选术式。有研究显示，相对于显微镜组，神经内镜组的住院时长、出血量、手术时间及并发症的发生率均明显降低[1]。张亚卓等[2]认为该术式治疗垂体瘤，具有创伤小、暴露清楚、肿瘤切除相对完全、操作易行安全、术后反应较小、治愈率高、住院时间短等优点，但该术式仍会存在并发症。神经内镜下垂体瘤切除术后并发症的危险因素有：术前准备、手术切口及切割器械的选择、术中血管损伤、术中鞍膈处理不当、术野的暴露不充分、过分牵拉垂体、术后治疗及护理不到位。本文就神经内镜经鼻蝶垂体瘤切除术术后常见并发症危险因素及处理方法进行讨论。

1 术前准备

1.1术前准备不足 会导致术野暴露不充分，鼻腔黏膜损伤更为严重，影响术者操作，使完整切除肿瘤更为困难。

1.2处理措施 研究认为术前给予鼻腔应用少量糖皮质激素，间断用生理盐水冲洗鼻腔，可使术野扩大[3]。Jalessi等[4]认为，神经内镜下经鼻蝶入路的患者中，鼻腔生活质量最差的是促肾上腺皮质激素腺瘤患者，故其手术方案应慎重选择，术前应尽可能多学科评估激素水平和嗅觉情况，提供最适合的治疗方案。

2 手术切口

2.1手术切口的选择 选择好的手术切口可最大限度保护鼻黏膜及嗅部。另外分离黏骨膜不仔细，会造成鼻中隔穿孔[5]。

2.2处理措施 要拥有宽阔的操作空间，采用乙状切口可看到蝶窦的顶部、底部及侧面；若条件允许，扩大蝶窦侧隐窝处视野，则可以从蝶窦口到上鼻甲尾部侧向切开[6]，或半鼻中隔入路。该入路可从2个鼻孔进行操作，使左鼻腔最小限度受损，并能完全保护黏膜血管蒂，Fnais等[7]改进此入路，让鼻部并发症发生率进一步降低。以上入路方式可尽最大限度保持嗅部完整。

3 切割器械的选择

3.1电刀与冷刀刀片 切割时电刀可造成比冷刀更严重的鼻黏膜损伤。

3.2处理办法 研究表明，用冷刀切下的鼻黏膜条仅有20%的上皮细胞完全丧失，而用单极电刀处理黏膜时，黏膜上皮细胞完全损失远大于20%，推测鼻中隔黏膜数量保留的微小差异会导致截然不同的嗅觉结果，故为获得更好的嗅觉保护，要尽量应用冷刀，以减少鼻黏膜组织损伤[8-9]。

4 术中血管损伤

4.1损伤原因及后果 神经内镜由于缺乏三维视觉深度，操作过程中容易造成血管损伤。有研究指出：内镜手术主要是单手操作，操作过程中手眼分离；其提供的图像为二维图像，导致周边解剖形变。当肿瘤质地较软或占位造成的高鞍内压力时，切开包膜使膨出的肿瘤瘤壁迅速塌陷，小的穿支动脉被牵拉后破裂出血，导致鞍区血肿、鼻衄、眼肌麻痹的出现；而损伤蝶腭动脉则会使鼻黏膜恢复延迟，并造成嗅觉的减退或丧失。

4.2解决方法 术中应操作精细，内镜镜头正对术野，尽量不牵拉瘤体，要对与鞍膈紧密接触的肿瘤进行间接操作。术后则应及时复查CT并与术前影像对比，若鞍内占位较术前明显增大则宜再行手术清除鞍内堵塞物或血肿。研究显示，引发急性下丘脑反应而致使死亡的最大可能是垂体瘤切除术后蛛网膜下腔出血。所以术中要提高警惕，刮除肿瘤时要注意避开血管。有研究认为应逐渐扩大鞍底硬膜的切口，用棉片控制肿瘤膨出时的缓急，这样一来，就可避免蛛网膜下腔出血的发生。

5 术中鞍膈处理不当

5.1有学者认为脑脊液漏原因有 ①术中未能妥善处理鞍膈， 使得鞍膈孔处蛛网膜撕裂；②瘤体自身破坏了鞍膈孔周围的组织及结构[10]。也有学者以为，术中脑脊液漏未能严密修补， 或术后出现颅内及蝶鞍的局灶性感染、颅内高压，导致填充物受到侵蚀、破损、脱出或鞍隔损坏是脑脊液漏发生的主要因素。

5.2解决办法 有研究者认为在出现脑脊液漏时应立即用小棉条堵塞蛛网膜破裂处，并及早切除肿瘤，防止因脑脊液流失过多造成颅内压低。有学者针对脑脊液泄漏的不同原因开发了分层算法，是根据脑脊液漏的原因和不同的重建方法。采用经典的多层技术对患者颅底重建，此为"三明治"技术，需结合脂肪组织、中隔骨、自体阔筋膜、人工硬脑膜和鼻缝皮瓣，结果表明术后医源性、创伤性和自发性脑脊液漏的重建成功率为100%，故多层技术和鼻缝皮瓣的分层方法是颅底重建的可靠方法[11]。另有学者认为，当术中见鞍底硬脑膜呈蓝斑状时，要警惕下海绵间窦异变，应用电凝灼烧后再行切开，切开后通常可用电灼止血，若效果不理想，则采用压迫止血，也可使硬脑膜紧附于鞍底骨壁止血，待取瘤完成后，鞍内也可用止血纱布压迫止血[5]。有学者提供鞍膈处理经验：术中应先切除后部分肿瘤，然后切除双侧方瘤体，最后切除前方肿瘤，以避免鞍膈失去前方肿瘤支撑后压缩操作空间，增加手术难度。如果术中鞍膈塌陷过早，可暂填一棉片隔开鞍膈继续手术。还有学者认为手术处理鞍区时应注意：①避免刻意压缩手术时间以免忽视精细操作；②于颅前窝底鞍膈转折处切除瘤体时，应谨慎操作，刮匙处理瘤体动作要轻柔；③术中鞍膈下落程度可根据瘤体切除程度来判断，距离鞍膈越近，手术操作越要仔细小心；④对于后床突较低、肿瘤后缘与蛛网膜接壤广泛无骨质依托的患者来说，术中发生脑脊液漏的风险高，术前应考虑全面；⑤对于大部分老年性非功能垂体瘤而言，存在肿瘤质地硬韧、不易刮除的情况，如追求全切很大概率会导致鞍膈破裂，故术中应权衡轻重，视情况可残留部分肿瘤[12]。

6 术中术野的暴露不充分

6.1暴露不充分的原因 内镜手术时深部止血更为不易，故非常容易发生术野模糊的情况。

6.2处理办法 填塞含肾上腺素的纱条收缩鼻黏膜以减少出血，后缓慢扩张鼻腔[13]。有研究显示扩大术野，可以在术中协助术者准确观察并定位海绵间窦，避免其损伤，使术野更清晰，手术更为准确、微创[14]。研究认为鼻内镜手术由于手术视野狭小，术中出血多，妨碍术野并影响操作，所以术中需要麻醉医生提供帮助，严格控制降压和心率，有效减少出血，为手术提供良好术野。有学者提出应尽可能切除干净位于垂直路径上的肿瘤，如遇无法全切肿瘤者，为避免术后出血，可应用明胶海绵行术区填塞，但不能随意堆放，要注意压迫出血区域[12]。研究指出，术中可根据不同目的要求选择合适的神经内镜角度，0 °内镜主要用于蝶窦与鞍内结构的观察与肿瘤的切除，30 °内镜则主要用于观察鞍上、鞍旁结构，是否有瘤腔出血，以及切除残余肿瘤[13]。

7 术中过分牵拉垂体

有学者认为手术时对垂体柄和垂体后叶的热灼、牵拉等刺激使手术后垂体后叶功能紊乱更为明显，尿崩症发生的概率大大增加。

在去除部分瘤体后，增加颅内压，这样可使鞍上残余瘤体下陷，再继续手术，这项措施可全切或切除大部分瘤体。而不能拖拽瘤体或勉强切除，以防破坏垂体柄等重要结构，降低尿崩症发生的概率。另有学者认为，若肿瘤质地较韧且硬，手术选择要审慎，术中如发现不能全切，可策略性残留，尤其是在垂体柄周围操作，可残留肿瘤并针对性止血，注意避免过度电凝[12]。还有学者指出，为避免增加尿崩症的发生概率，术者应于术中操作轻柔，由下往上刮除垂体瘤，对垂体后叶的周围区域应尽量减少非必须的刺激[10]。

8 术后治疗及护理不到位

8.1危险因素 有研究指出多数医生忽视了经鼻蝶入路垂体瘤手术围手术期对鼻部的处理，不重视开展术后鼻内镜下的查看与处理，认为术后若不及时清理鼻腔黏膜上的血痂和假膜，则会造成窦口鼻道复合体的阻塞[11]，如不及时控制阻塞程度，会导致结缔组织增生及鳞状上皮的化生，使破坏黏膜的细菌大量增殖，潴留脓液，使黏膜遭到不可逆的破坏并加深窦口鼻道复合体的阻塞程度，最终导致难治性慢性鼻窦炎，对嗅觉及鼻腔造成无法挽回的伤害。

8.2处理措施 针对性治疗护理可有效减少神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术并发症发生率，保障预后[15]。研究认为鼻腔黏膜黏连主要由于术后鼻腔换药不及时造成，术后填塞鼻腔的碘仿纱条应在充分湿润纱条后拔除，但要避免患者误吸[5，16-17]。而耳鼻咽喉科医师处理鼻部的好处在于准确定位，能够多角度、广视野的检查蝶窦内病变程度及范围；定期进行鼻内镜下复查，予以相应处理，可为蝶窦建立充足的引流渠道；秉持功能性手术的思想，保障了鼻的生理功能，减少创伤[18]。Jalessi等[4]研究中表明，术后长期使用鼻纸护罩可使鼻腔生活质量提高显著，去除鼻纸护罩后进行盐水冲洗有助于清洁鼻腔的生理结构，改善黏膜纤毛功能，使结痂变软并脱落，去除含有许多炎性介质的黏液。研究发现，凭据患者的自身特点纠正饮食习惯或制定可帮助患者康复的饮食方案，可使抵抗力提升并推进恢复进程[19-20]。有研究认为经鼻蝶入路垂体瘤切除术应于围手术期科学谨慎地处理鼻腔、鼻窦，并请耳鼻咽喉头颈外科医师会诊，提出专业意见；术后应嘱患者于耳鼻咽喉头颈外科门诊定期复查鼻内镜，根据鼻内镜下术后蝶窦状况和症状决定是否局部应用糖皮质激素。也有研究指出在鼻腔疾病中，运用糖皮质激素可介导受损嗅觉神经元凋亡和干细胞分裂再生，修复嗅觉[21]。有研究指出，患者过度用力排便与咳嗽均可导致颅内压上升，继而诱发脑脊液鼻漏，故通过监测液体出入量、预防便秘，应用化痰止咳药物等一系列有针对性的医疗及护理措施可有效预防并发症[15]。有学者提出术后为减轻颅内血管痉挛，可应用尼莫地平及前列地尔；术前存在激素水平低下的患者，术后出血会使应激能力进一步下降，应给予甲状腺激素及皮质醇，提高应激能力[21]。还应指导患者及其家属出院后要按时按量用药，注意药物的不良反应；记录尿量，警惕尿崩症的发生；血糖异常者要定期监测血糖，定期来院进行复查[15，22]。

此外，并发症处理不及时会导致更严重并发症，如大量尿崩时可引起高钠血症，应给予抗尿崩治疗，监测钠离子[23]。另有研究发现患者术后尿崩症可发生低钠血症，在调节电解质后好转，故应密切监测术后电解质水平，及时矫正尿崩症和由尿崩症引发的电解质紊乱[24-25]。

垂体腺瘤切除术后并发症的复杂性和严重性取决于垂体特殊的神经内分泌功能及垂体腺瘤的解剖。经蝶入路是垂体瘤切除术的首选手术治疗方式，并发症相对较少，但绝大部分并发症的发生均是由术者对于解剖部位和器械的不熟练所造成的，是以该术式要求术者必须精于解剖结构且历经多年临床沉淀。术中和术后均应严密观察患者体征，一旦发生并发症后应尽早积极处理，将并发症造成的危害降至最低。垂体瘤的治疗不是单一学科的学问，需要神经外科、内分泌科、病理科、肿瘤科、影像科和麻醉科等多学科共同协作，为患者提供更为科学、更好效果的诊疗方案。