难复型股骨粗隆下骨折的手术治疗进展

王亚平 李潇 周军 林浩东

一、定义

多数文献定义股骨粗隆下骨折为发生于小转子下 5 cm内的骨折[1]，然而复杂类型股骨粗隆下骨折其跨度远不止5 cm，可见这一长度的定义是不够的。Paulo 等[2]提出的定义更加适用于复杂类型股骨粗隆下骨折：他指出转子下区域对应于小转子与其下约 5～7.5 cm 股骨峡部区域，其近端可延伸至股骨转子或股骨颈，远端可延伸至股骨峡部。Fielding 提出的定义更为国内外学者所接受，至今仍被广泛使用。

二、最理想的分型

文献报道有多种分型[3-5]，而最为常用的是 Seinsheimer 分型、AO 分型和 Russell-Taylor 分型。Seinsheimer 分型依据骨折块的粉碎程度分类，同时提出内后侧骨皮质缺乏支撑这一特殊类型，对难复型股骨粗隆下骨折的手术治疗及预后有重要的指导意义。随着髓内钉技术的不断更新换代，手术适应证不断扩大，梨状窝骨折不再是髓内钉的禁忌，因此降低了 Russell-Taylor 分型的实用性。有学者提出股骨粗隆下骨折本质上是一类长骨干骨折，而 AO 分型是长骨干骨折分型的金标准[6]。目前仍然没有一个最理想的分型能够体现出此类骨折的特点，因此，笔者认为可根据稳定程度对粗隆下骨折进行分类：稳定型，即简单、横形、螺旋形、短斜形骨折，伴或不伴蝶形碎骨片；不稳定型，指严重粉碎性骨折造成粗隆下区域内侧、后侧皮质的不完整，不稳定型即为文中所指的难复型骨折类型。

三、解剖与生物力学、流行病学

股骨粗隆下区域有强大的肌肉群附着，在髋部外展肌、大腿内收肌、髂腰肌共同作用下，使得骨折呈粉碎性且位移严重；另外粗隆下为多种高应力集中区域，生物力学实验[7-8]显示股骨外侧皮质的张力达体重的 4～5 倍，内侧皮质承担的压力为体重的 6 倍，除此之外髋关节周围还存在强大的旋转剪切力；同时这一区域为坚硬的皮质骨，愈合十分缓慢。

股骨粗隆下骨折的发病年龄呈双峰分布：老年患者多见于跌倒等低能量外伤，因为伴有骨质疏松，骨折类型往往呈粉碎型。年轻患者多由车祸、高处坠落等高能量损伤所致，有时伴有复合伤，甚至开放性损伤，使骨折类型更为复杂。

四、难复性股骨粗隆下骨折的治疗

Toridis[9]在 1964 年报告保守治疗 100 例转子下骨折，骨不连或延迟骨折的发生率为 19%，病死率为 19%。非手术治疗会出现深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等并发症，加速患者死亡，而手术治疗可有效降低并发症和病死率。Velasco 等[10]临床研究发现手术治疗组并发症 ( 21% )远低于非手术组 ( 50% )。手术治疗是目前国内外学者们一致认可的主流观点，手术方式主要分为髓内固定与髓外固定两大类。

1. 髓内固定治疗进展：1964 年 Zickel[11]最早设计出股骨粗隆下骨折的专用髓内钉，被认为是初代髓内钉装置。虽然当时的设计存在诸多缺陷，但他最早提出髓内固定这一概念。随后 Wiss 等[12]对 Zickel 的设计进行改良，引入了头髓钉的概念。

然而早期的髓内钉系统存在诸多缺陷：股骨颈 1 枚拉力螺钉的设计抗旋转能力差，易造成股骨头切割引发医源性骨折等，因此 AO 组织将股骨近端 1 枚螺钉改进为2 枚平行拉力螺钉以提高抗旋转能力；最初的 Gamma 钉由于其直钉设计导致进针点的选择受限，梨状窝骨折是手术禁忌，不适合体型肥胖的患者，AO 组织针对以上缺陷对初代 Gamma 钉进行改良，设计出 6° 外翻角，进针点外移至大粗隆顶点。这一改进扩大了髓内钉的应用范围，Russell-Taylor IIB 型骨折也不再是髓内钉禁忌证。针对老年人骨质条件差、把持力不佳等问题，股骨近端防旋髓内钉 ( proximal femoral nail antirotation，PFNA ) 螺旋刀片的问世给出了近乎完美的解决方案。近年来施乐辉公司推出的股骨近端加压钉 InterTan 大大提高了髓内固定的整体稳定性且对粗隆间加压能力强于 PFNA 螺旋刀片，特别适合粗隆下伴粗隆间骨折 ( Seinsheimer V 型 ) 者。以上这些改良设计极大地提高了髓内钉系统的稳定性，但单从手术器材的改进上来提高手术疗效还远远不够。

复杂型股骨粗隆下骨折因不稳定、手术失败率高、翻修率高，因此国内外学者还从手术方式角度不断进行改进。近年来不少学者推荐使用更长的髓内钉，叶伟雄等[13]采用加长型 PFNA 联合线缆治疗 21 例不稳定型股骨粗隆下骨折，无骨折不愈合、延迟愈合发生。传统的观念强调髓内钉系统闭合复位，然而复杂型骨折闭合复位十分困难，需要有丰富的手术经验和技巧。不少学者结合有限切开复位，利用钛缆或钢丝固定骨折断端，提高稳定性，有利于骨折愈合。文献报道越来越多的病例取得了满意的临床疗效。需要注意的是即使有限切开，仍然要注重避免周围骨膜及血供的破坏，减少骨坏死发生[13-15]。

2. 髓外固定治疗进展：动力髋 ( dynamic hip screw，DHS ) 是最早应用于股骨粗隆下骨折的髓外固定装置之一，因其对股骨头的轴向加压作用易引起股骨头切割，使骨折发生移位，文献报道不良并发症发生率达 70%[16]且内固定失败后翻修困难，故近年来几乎不再使用。

95° 角钢板曾是治疗股骨粗隆下骨折最常用的内固定装置之一，然而这种钢板的植入有一定技术难度，需要一定的手术经验，虽然多数临床疗效满意，但不良并发症依然存在[17]。

锁定技术对骨折端提供坚强的支撑而非对骨面坚强加压，极大地减少骨折端血供的丢失，从而有利于骨愈合，股骨近端锁定钢板为粗隆下骨折的固定提供了更好的稳定性，逐渐替代了传统的角钢板、DHS 等内固定材料。Pramod 等[18]利用间接复位技术使用股骨近端锁定钢板治疗 35 例股骨粗隆下粉碎性骨折，其中有 2 例发生延迟愈合，2 例畸形愈合，无骨不愈合与内固定失效发生，可见股骨近端锁定钢板提供了稳定性，愈合率高，并发症少。

股骨粗隆下 Russell-Taylor IIB 型骨折涉及梨状窝并且内侧皮质粉碎，有时伴小粗隆连续性丢失，骨折类型复杂，极不稳定，而锁定钢板技术能使断端获得解剖复位，获得满意的内后侧支撑，因而是治疗不稳定型股骨粗隆下骨折的可靠方法。张亮等[19]报道利用股骨近端锁定钢板治疗 15 例 Russell-Taylor IIB 型股骨粗隆下骨折，所有患者均获得临床愈合，未发生不良并发症。

五、讨论

1. 粗隆下骨折是难治的骨折原因在于：( 1 ) 大多数的骨折类型是不稳定的；( 2 ) 强大的肌肉将碎骨块拉向不同的方向，使得术中复位极为困难；( 3 ) 粗隆下区域为坚硬的皮质骨，愈合十分困难；( 4 ) 内固定手术过程耗时过长会导致感染和其它并发症，尤其是老年患者；( 5 ) 老年患者由于伴有系统性疾病使手术风险大大增加。

2. 髓内固定与髓外固定比较：两者孰优孰劣一直以来都是国内外学者争论的焦点。髓内固定以其独特的生物力学优势往往更为大多数学者所推崇，髓内固定由于力臂短，能够很好的分散应力且能提供更好的抗弯曲、抗压缩能力。髓外固定的优势在于手术时间短，透视更少，容易复位，甚至达到解剖复位，可使骨折端获得坚强固定，同样具有优势。笔者认为二者各有所长，充分掌握内植入物特点的前提下均可获得满意的临床疗效。

3. 开放复位与闭合复位：以往 BO 理念主张对粉碎性骨折闭合复位，断端不宜做过多干扰，故保留了血供有利于骨折愈合。由于复杂型粗隆下骨折的特殊性，复位不良最终导致的结果是内固定失效，股骨粗隆下区域坚硬的皮质骨位移过多过大时愈合是十分困难的，因此越来越多的学者使用髓内钉时骨折断端有限切开以获得更好的复位，也有学者在骨折断端使用拉力螺钉以尽可能获得解剖复位，文献报道优良率进一步提高[13-15]。笔者通过临床研究认为在复位与血供破坏二者中，在牢固固定的前提下复位更为重要，这或许是切开复位髓外固定能获得满意结果的原因。

4. 如何避免翻修手术：髓外固定时应选择更长的钢板桥接固定，骨折断端尽量解剖复位，较大较长的骨折片可使用拉力螺钉、小钢板等辅助固定以提高内固定的整体稳定性。

髓内固定时应选择加长髓内钉，可辅助小切口复位骨折端，选用线缆或钢丝固定以加强整体稳定性，叶伟雄等[13]报道了 21 例极不稳定型股骨粗隆下骨折的治疗，指出线缆环扎固定可有效提高加长型 PFNA 内固定的稳定性，而且对骨膜血运无不良影响。

综上所述，治疗复杂类型粗隆下骨折时应注意以下几点：( 1 ) 良好复位的重要性：后内侧支撑的重要性；( 2 )保护血供的重要性；( 3 ) 加长型内固定或外固定以提供稳定的生长环境。股骨近端解剖钢板是目前最流行的髓外固定装置[20]。加长髓内钉作为髓内固定装置首选，辅助小切口复位固定骨折断端，可提高骨愈合，减少断钉、复位丢失、内固定失效。即使切开复位术者都提到了骨折断端血供的保护，尽量少剥离骨膜，这也许是大多数骨折临床愈合的原因之一。髓内和髓外固定均是治疗复杂型股骨粗隆下骨折的有效方法。术者可根据个人技术特点选择。