小探头超声内镜用于早期胃癌分期判断的影响因素

王会丰，刘鑫，张锦，袁东红

延安大学附属医院消化内科，陕西延安716000

前言

胃癌是我国患病率较高的一种消化道癌，由于早期缺乏典型症状，诊断难度较大［1］。近年来，随着超声内镜技术的发展，早期胃癌检出率有所提升，这对改善患者预后而言至关重要［2］。小探头超声内镜（EUS）具有视野清晰、方便置入等特点，能对消化道管壁结构进行观察，分析病灶是否累及邻近脏器，可对浸润深度进行有效评估，在早期胃癌诊断中具有一定应用价值［3-4］。然而，有研究提示利用EUS评估胃癌分期，可能存在分期不足、过度分期的情况［5］。为进一步提高EUS评估的准确性，临床必须了解影响其评判结果的因素，便于为临床诊断提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取延安大学附属医院2016年2月～2018年2月收治的经病理证实的早期胃癌患者100例，其中男52例，女48例，年龄18～72岁，平均（43.75±12.86）岁；体质量指数18～26 kg/m2，平均年龄（21.35±2.19）kg/m2；肿瘤直径1～4 cm，平均（2.43±0.75）cm；分化类型：未分化31例、分化69例；肿瘤部位：胃上段23例，胃中段29例，胃下段48例；浸润深度：黏膜下层19例，黏膜内81例；大体分型：凹陷型21例、平坦型62例、隆起型17例；淋巴管浸润：有14例，无86例。研究方案经本院伦理委员会通过。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准（1）经手术病理证实为早期胃癌，临床诊断明确；（2）年龄≥18岁；（3）术前接受EUS检查；（4）临床资料完整；（5）知情同意。

1.2.2 排除标准（1）中、晚期胃癌；（2）合并其他恶性肿瘤；（3）受检前有新辅助化疗史；（4）认知、精神状态异常。

1.3 方法

1.3.1 检查方法所有患者均于入院当日受检，术前10 h 禁食，术前30 min 给予镇静药注射，行口咽部麻醉。首先采用常规内镜（ESE-360 型，图治医疗器械有限公司）观察病灶大小、位置，并据此调整受检体位。观察前壁时选取仰卧位，观察后壁时选取俯卧位。将直视内镜插入，使其达病灶，吸尽空气，注脱气水，促使病灶浸于其中，将超声（DC-N2S 型，南京贝登医疗股份有限公司）探头置入，在内镜引导下对探头位置进行调整，使声束垂直于病灶界面，便于对病灶进行测量、观察。

1.3.2 研究方法以病理结果为金标准，将EUS 检查结果与其进行比较，分析EUS 评估早期胃癌分期的准确率。根据超声内镜检查结果，将患者分为准确组和不准确组，比较两组临床特征，包括性别、年龄、体质量指数、肿瘤直径、分化类型、肿瘤部位、浸润深度、大体分型、淋巴管浸润，分析影响超声内镜检查结果的单因素，利用Logistic 回归模型分析影响EUS评估早期胃癌分期的独立危险因素。

1.4 早期胃癌分期标准

所有患者均行胃癌根治术，留取组织标本进行病理检测，利用10%甲醛将标本固定，常规石蜡包埋，并进行切片与染色，行病理学检查。超声内镜分期参考《胃癌第7 版TNM 分期标准》［6］进行评估：正常胃壁包括5 层，经超声内镜提示第1、2 层受累，且第3 层高回声线无间断，连续性好，则为T1a 期，第3层受累，且第4 层低回声连续未变窄，则为T1b 期，第5层回声未间断，连续性好，则为T2期。

1.5 统计学方法

利用SPSS 20.0 统计学软件分析临床资料，计数资料用（%）表示，采用χ2检验，采用Logistic 回归模型分析影响EUS 评估早期胃癌分期的因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EUS评价早期胃癌分期的准确性

经病理检查提示T1a期35例、T1b期46例、T2期19例，EUS评价早期胃癌T1a期、T1b期、T2期的准确率分别为88.57%、82.61%、78.95%。在100例患者中，有84例检测准确，16例检测不准确，总准确率为84.00%，见表1。

表1 EUS评价早期胃癌分期的准确性Tab.1 Accuracy of miniprobe endoscopic ultrasonography(EUS)in the staging of early gastric cancer

2.2 EUS评价早期胃癌分期准确性的单因素分析

根据EUS检测情况分成准确组、不准确组，其中准确组的肿瘤直径≥2 cm、肿瘤位于胃上段、隆起型占比分别为59.52%、17.86%、11.90%，低于不准确组的87.50%、50.00%、43.75%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 EUS评价早期胃癌分期准确性的多因素分析

利用Logistic 回归模型对各变量进行量化赋值，以EUS 评价早期胃癌分期是否准确为因变量，见表3。结果提示肿瘤直径（≥2 cm）、肿瘤部位（胃上段）、大体分型（隆起型）是EUS 评价早期胃癌分期准确性的危险因素（P＜0.05），见表4。

表2 EUS评价早期胃癌分期准确性的单因素分析［例（%）］Tab.2 Single factor analysis of the accuracy of EUS in the staging of early gastric cancer［cases(%)］

表3 量化赋值表Tab.3 Quantification and weighting

3 讨论

近年来，EUS 在胃癌诊断中被应用，取得了较好的诊断效果［7］。EUS将超声与内镜功能相结合，不仅能从直视角度对胃黏膜病变进行观察，而且可进一步了解胃壁结构，并观察邻近组织是否存在病变，便于提高诊断准确率［8-9］。早期胃癌症状不典型，诊断难度大，若未能及时确诊病情，则会导致患者病情延误，错过最佳手术时间［10］。本研究选取100例早期胃癌患者为研究对象，结果提示EUS评价早期胃癌T1a期、T1b 期、T2 期的准确率分别为88.57%、82.61%、78.95%，总准确率为84.00%，评价效果较理想。既往有研究人员针对食管癌患者进行分析，发现超声小探头诊断食管癌的准确率为75%～85%［11］，该数据与本研究结论基本符合。另有研究提示EUS 探头频率高，能清晰显示胃壁层次，与常规超声内镜相比清晰度更好，进一步证实EUS的可靠性［12-13］。

在本次研究中，单因素分析提示肿瘤直径≥2 cm、肿瘤位于胃上段、隆起型胃癌可能与EUS检测准确性相关，最终经Logistic回归模型证实三者为影响EUS检测准确性的独立危险因素。本研究发现肿瘤直径≥2 cm的患者EUS不准确率较高，究其原因可能在于病灶较大，无法对最深部位进行探查，深层次浸润未及时被发现，从而影响分期的判断。此外，本研究发现胃癌病灶位于胃上段的患者EUS检测准确率较低，笔者认为这可能与患者检查过程中的反应程度有关，在检测胃上段时，患者的反应较大，可能导致图像显示欠佳，影响分期判断。笔者发现隆起型患者的EUS检测准确率低于其他大体分型，提示不同胃癌分型的检测效果存在差异。研究表明隆起型患者的病变区域厚度较大，在检测过程中可能出现声波反射现象，导致图像清晰度下降，降低分期评估准确性［14］。因此，在早期胃癌分期评价中，检测人员要综合考虑多种可能对检测结果有影响的因素，针对高危患者反复探查，最大限度提高检测准确率。有研究指出超声内镜检查结果还会受各种主观因素的影响，如检查人员对仪器操作不熟悉，参数设置欠佳，探头位置不合适，超声波无法垂直于肿瘤界面，均可能降低图像质量，导致分期评估欠佳［15-16］。而本研究中大多考虑的是客观因素，未来将增加对主观因素的探讨，使研究更加完善。

表4 EUS评价早期胃癌分期准确性的多因素分析Tab.4 Multivariate analysis of the accuracy of EUS in the staging of early gastric cancer

本研究证实EUS评价早期胃癌分期的准确率较高，但其准确性受到多种因素影响，主要与肿瘤直径、肿瘤部位、肿瘤大体分型存在关联，检测人员需对此引起重视。然而，本研究也有局限性，如未涉及主观因素的评价，且因研究时间、研究经费有限，导致样本量少，未来将增加病例数进行多中心、大样本量的研究。