浅谈脾部分栓塞术后的法医学鉴定

李鹏达　陈鹭

摘要：脾作为腹腔内最易受损的器官之一，脾外伤在法医学鉴定中已经屡见不鲜。《人体损伤致残程度分级》中，对脾切除术后、脾部分切除术后以及脾修补术后等情况均有具体伤残评定条款，并在标准适用指南中对各条款做了相关解释，而脾栓塞术作为新兴的保脾手术应用于临床，暂未被标准纳入到伤残评定条款中，本文通过案例对选择性脾栓塞术治疗外伤性脾破裂的法医学鉴定发表拙见，供同行参考。

关键词：脾破裂;脾切除;脾栓塞;选择性;法医学鉴定

【中图分类号】D919.4  【文献标识码】A   【文章编号】1673-9026（2020）10-194-02

引言 随着医疗水平的不断提高，手术方式的不断创新，依据脾破裂的损伤特点、严重程度，临床上可采用脾修补、脾部分切除、自体脾移植、选择性脾动脉栓塞术等多种保脾措施，但需根据病情严格选择手术方法^[1]。以往法医学鉴定中，脾外伤行传统手术治疗有相应评残标准，而对选择性脾动脉栓塞术这一手术方式未有提及。现就选择性脾动脉栓塞术治疗外伤性脾破裂的法医学鉴定讨论如下：

1.案例

1.1基本案情：

被鉴定人余某，男性，44岁，因车祸致伤左侧躯体疼痛半日入院，查体见腹部稍膨隆，腹肌稍紧，左季肋部压痛。急诊行B超和胸腹部CT提示“脾破裂，腹腔积液”。先后行右锁骨下深静脉穿刺置管术、经导管脾动脉造影术+脾动脉栓塞术。术后18日复查CT：脾脏大部分呈液化坏死，少部分脾组织残留，腹腔少量积血已明显吸收。后经医院相关治疗后，伤情稳定出院。

1.2法医学检查：

被鉴定人余某右锁骨下方见穿刺术后点状瘢痕，腹部平软，叩诊呈鼓音，无压痛及反跳痛，移动性浊音（-）。阅伤后腹部CT片示：脾脏多发挫裂伤，脾脏体积增大，腹腔少量积血。阅术后18日腹部CT：脾脏大部分呈液化坏死，少部分脾组织残留，腹腔少量积血已明显吸收。阅伤后3月余腹部CT复查片示：脾破裂栓塞术后表现，脾脏大部分液化坏死，少部分脾组织残留，脾动脉内可见金属弹簧圈。

1.3分析及鉴定意见

根据病历记载、被鉴定人存在明确的外伤史，腹部症状及体征与疾病相对应，结合影像学资料及法医学查体，“脾破裂，腹腔积液”的临床诊断明确，且腹部闭合性损伤与交通事故时间关联紧密，符合交通事故所致外伤性脾破裂的成伤特征，因果关系明确。住院行脾栓塞术治疗后复查CT片见脾破裂呈栓塞术后表现，脾脏大部分液化坏死，少部分脾组织残留。依据《人体损伤致残程度分级》附录6.1“遇有本标准致残程度分级系列中未列入的致残情形，可根据残疾的实际情况，依据本标准附录A的规定，并比照最相似等级的条款，确定其致残程度等级”及附录A.9 九级残疾的划分依据之规定，比照《人体损伤致残程度分级》标准中第5.9.4.2）条“脾部分切除术后”条款，被鉴定人余某因交通事故致外伤性脾破裂行脾栓塞术治疗的情况已构成九级伤残。

2.讨论

交通事故所致脾破裂往往伤情严重，失血迅速，应尽早明确诊断，争取及时手术是提高治愈率的关键所在^[2]。选择性脾动脉栓塞术是通过栓塞供应脾脏的动脉血管以达到止血作用，具有创伤小、出血量少、术后并发症少等优点。闭合性损伤脾脏，且损伤程度小于Ⅲ级者均可采用该方法进行保脾治疗^[3]。因脾脏损伤Ⅳ级为脾广泛破裂，或脾蒂、脾动静脉主干受损，行PSE不能有效地治疗脾脏损伤^[4]。被鉴定人未见其它严重的须剖腹治疗的合并伤，符合选择性脾动脉栓塞术的适应症。

本案例中，双方争议的焦点在于部分脾动脉栓塞术不同于传统手术切除的治疗方式，是否符合脾部分切除条款规定的情况。

脾脏实质较为脆弱，是腹腔内最易受损的脏器之一，脾破裂更是在腹部闭合性损伤中具有较高占比，而脾亦是人体最大的免疫器官，具有储血、造血、清除衰老红细胞、进行免疫应答的作用。因此，随着人们对脾脏功能认识的深入，以及脾外科临床技术的提高，在对外伤性脾破裂的治疗中越来越多学者倾向于保脾手术^[5]，既保留脾脏，也减少并发症。传统脾部分切除术包括规则性脾切除术或半脾切除，通常认为保留1/3以上脾脏可以维持脾的正常功能，但随着近年来临床研究的增多，脾破裂切除术后严重的并发症及病人耐受性等问题越来越明显，于是，临床上开始进一步研究部分脾动脉栓塞术，并逐步用来替代原始脾切除术。部分性脾栓塞术（PSE）是指通过有选择性的插管至某些脾动脉分支，注入明胶海绵颗粒等造成部分性脾实质供血中断，进而导致脾梗塞，其部分脾实质丧失功能，可视为手术达到“部分性脾切除术”的效果。通过多例临床案例对比可见，切脾后由于机体抵抗力下降等原因，会造成机体免疫功能缺陷，因而易发生严重的凶险性感染（OPSI）。而与切脾比较，PSE通过栓塞部分脾动脉分支，使之缺血梗死、机化萎缩，在保留部分脾组织、保存脾脏正常功能的同时，削弱了对血细胞的破坏及分泌作用，既达到了与脾切相似的治疗效果，又大大降低了OPSI的发生率^[6]。总之，PSE适用于有脾切除指征的患者，且在适应症、对机体免疫功能影响等方面要明显优于传统脾破裂切除术。

脾脏病理变化的过程为：当脾动脉血管堵塞时即造成脾实质急性缺血，形成脾梗塞，脾实质出现水肿、坏死、液化，声像图表现为脾肿胀。后期随着水肿的消退，坏死、液化区的吸收，继而组织纤维化形成，声像图表现脾萎缩^[7]。对PSE术后患者行脾脏CT扫描表明栓塞区表现为低密度，密度恢复均匀时间与栓塞面积密切相关。栓塞面积<20%者，3～6个月，脾脏密度恢复均匀。栓塞面积在20%～50%者，则需要6～18个月;>50%者，需18个月以上^[8]。本案中被鉴定人治疗终结后，影像片上可见栓塞部分脾脏液化，脾脏小部分剩余。液化是指机体某些组织因发生病理变化而变成液体，最终结局是进一步被溶解吸收等，其本质上这一部分组织已经坏死，失去了原有正常的功能。笔者认为，其最终的治疗后果与传统脾切除术后相似。伤残鉴定的原则应以损伤治疗后果或者结局为依据，客观评价组织器官缺失和/或功能障碍程度，鉴定时机则以原发性损伤及其与之有关联的并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后进行鉴定，由此可见，伤残鉴定强调的是损伤治疗后果或结局对被鉴定人生活、工作、学习以及社会活动能力等的影响。本案中被鉴定人外伤史明确，虽然手术方式不同，但治疗结果与标准所载明的相关治疗后果无明显差异，均遗留着脾脏的部分实质缺损，有轻度的功能障碍，导致被鉴定人日常生活、工作与学习及社会交往等能力部分受限。綜上认为，本例外伤性脾破裂行脾栓塞术后符合九级残疾的划分依据，可以比照《人体损伤致残程度分级》标准中“脾部分切除术后”条款定为九级伤残。

临床上，部分脾动脉栓塞术是在透视下，按拟栓塞比例推注一定量的小颗粒栓塞物如明胶海绵碎块，栓塞脾实质20～70%，通常为60～70%^[9]，用来治疗外伤性脾破裂，达到止血的效果。因其对外伤性脾破裂治疗具有较高的适应性，故建议在今后实际伤残鉴定中，各位同仁应根据被鉴定人实际损伤情况及伤后恢复情况，结合B超、CT等客观检查综合评定，不得单纯把选择性脾动脉栓塞术这一手术指征作为评定依据。笔者认为，多数Ⅰ级脾损伤和部分Ⅱ级脾损伤，即脾脏裂口小，深度浅的损伤，在行部分脾动脉栓塞术治疗后，影像学复查脾实质未见明显坏死液化表现，仍应比照5.10.4.2）“肝、脾或者胰腺修补术后”条款评定为十级伤残;而对于脾脏破裂严重，术中脾实质被大部分栓塞，且伤情稳定后复查可见脾实质大部分液化坏死，小部分脾組织残留的，可酌情比照5.9.4.2）“脾部分切除术后”条款评定为九级伤残。

参考文献

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