成功救治1例劳力型热射病早期处理及护理体会

香燕　闫芳　王燕　赵丽玲

摘要：目的：总结1例25KM武装越野导致热射病的早期处置及护理体会，不断提高防范意识，降低发病率。方法：回顾25KM越野导致热射病患者的临床资料，对早期处置及护理措施进行分析。结果：25KM越野导致热射病患者经过早期抢救护理得当病情平稳后转上级医院治愈出院。结论：热射病病情凶险，发病率较高，早期识别和规范救治，在治疗热射病中是至关重要的。除早期处理与综合治疗外，对热射病普及预防尤为重要，完全可以提前预防降低发病率。

关键词：热射病;早期处理;护理;预防

【中图分类号】R473.5  【文献标识码】A   【文章编号】1673-9026（2020）10-156-02

近年来，伴随着部队实战化军事训练强度和难度明显增大，热射病已成为军事训练中导致器官损伤的主要病种，發病率呈逐年上升趋势，给官兵身体健康和生命安全带来了严重威胁^[1-2]。根据发病的原因和易感人群的不同，热射病分为经典型热射病和劳力型热射病^[3]。劳力型热射病见于健康的年轻人在高温、高湿、高强度作业下忽然感觉全身不适，继而体温迅速升高，高达40℃以上，可发生横纹肌溶解、急性肝衰竭、肾衰竭，病情发生发展非常快，致死率较高。2019年10月18日，某部队医院成功救治1例劳力性热射病致多器官功能损伤的患者，因此类患者属于该院收治首例，现将早期处置及护理体会报告如下：

1 病例资料

患者男，21岁，于10月18日上午在行25KM武装越野训练后突然出现晕厥、意识不清、肢体抽搐伴发热、恶心、呕吐、颈项强直，急送至单位卫生队测量体温为39℃，给予物理降温和补液治疗效果不佳急送至该部队医院。入院后查体：体温39.9℃、脉搏182次/分、呼吸37次/分、血压90/60mmHg、血氧饱和度65%，意识不清呈谵妄状态，颜面、口唇发绀，四肢指端冰凉、青紫;患者躁动不安，时有四肢痉挛性抽搐，给予地西泮5mg静脉注射后症状缓解。实验室检查：白细胞计数23.32×109/L，血红蛋白浓度188g/L，肌酐240umol/L，尿酸1065umol/L，谷草转氨酶148U/L，肌酸激酶6069U/L，肌酸激酶同工酶137U/L，a-羟丁酸脱氢酶363.9U/L，肌钙蛋白21.3ng/ml，凝血酶原时间17.8s，PT-INR国际标准化比值1.51，D-二聚体900.00ng/ml。临床诊断为热射病（劳力型）、MODS（急性肝损伤、AKI、急性心肌损伤）。入院后留置导尿，引流出肉眼血尿200ml，给予连续肾脏替代治疗（CRRT）、物理降温、预防感染、营养心肌、保肝、抑酸、碳酸氢钠碱化尿液、肝素钠抗凝、新鲜冰冻血浆支持治疗后患者意识转为清楚，精神尚可，病情再未加重。请上级医院会诊后于入院24h后转院接受进一步治疗，转院后1个月随访，患者已康复出院，无特殊不适，出院一年内随访，患者身体无异常，正常参加部队训练及各项活动。

2 早期处置及护理要点：

单位卫生队及医院医护人员对该患者进行以下处置及护理措施：⑴患者出现不适症状后，单位卫生队医务人员迅速为其卸下装具，解开衣物，转移至通风阴凉处，并进行物理降温，迅速补液扩容。⑵转至医院后由于患者躁动不安，时有四肢痉挛性抽搐，给予地西泮5mg静脉注射后症状缓解，躁动、抽搐会使产热和耗氧量增加，对神经系统加剧损伤。⑶患者入院后立即用温水擦拭皮肤、腋窝放置毛巾包裹的冰袋，头戴冰帽，每隔30min观察局部皮肤色泽变化，以免冻伤，体温降至38℃，暂停降温，避免低体温造成的副损伤。并开窗通风，保持室内安静。氧气鼻导管吸入3L/min，补给机体耗氧量，维持SpO2≥90%。⑷遵医嘱及时补液，高热时体内水分消耗大，如不及时补液，很容易发生水电解质紊乱及酸碱失衡。输注过程中根据患者的血压、心率等及时调节滴速，准确记录患者出入液量，严密观察尿量及生命体征变化，避免应输入液量过多、过快加重心脏负担。⑸深静脉置管，建立良好静脉通路;并进行连续性血液净化治疗，清除血液中的炎症因子，以阻断细胞因子的连锁反应对器官功能的损害。护理人员注意妥善固定股静脉管路，防止受压、扭曲、脱出，严格无菌操作，保持穿刺点干燥，避免感染，透析中严密监测生命体征变化1/30min。⑹患者出现横纹肌溶解，缓慢调整床板的位置，让病人自己找到较舒适的体位，最大程度减轻体位不适造成的疼痛。留置导尿管，并进行尿流率监测，每小时记录尿量，观察尿液的颜色、性状。每次小便标本，与前一次标本进行尿色对比，及早从尿量和尿色的变化中发现肾功能的变化情况。⑺初入院时患者意识不清，禁饮水，防止呛咳，待意识转为清楚后鼓励其多饮水，促进体内毒素排出。由于热射病发病迅速，早期即可出现抽搐、意识不清等症状，待患者意识转为清楚后易出现紧张、恐惧等不良情绪，积极安慰、鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。

3 讨论

劳力型热射病多在高温、湿度大的无风天气进行重体力劳动或剧烈体育运动时发病。患者多为平素健康的年轻人。该患者发病当日虽然气温不高，但是在携带25KG装具的情况下进行高强度的训练，存在散热不畅的现象，加之该患者一直生活在云南普洱，该地区年平均气温在10.3℃，最热月份（5、6月）平均气温在17.9℃。患者入伍至西北，对新环境也存在一定的不适应现象。此患者虽然在该院救治只有24h，但是与基层卫生队人员早期处理得当、转运后送及时、入院后结合热射病治疗原则（十早一禁：早降温，早扩容，早净化，早插管，早镇静，早补液，早抗凝，早抗炎，早肠内，早脱水，禁手术）进行积极救治是密不可分的。患者转院时病情平稳、体温正常、意识清楚。早期处置得当为该患者的成功救治奠定了良好的基础。尤其是患者单位卫生队人员在第一时间快速、有效、持续降温是避免病情加重最有效的措施。遵循“边转运边降温”的原则，同时实施迅速补液扩容、有效地控制躁动抽搐。符合曹德康关于军事训练伤中热射病的特点与预防策略中的三个关键急救措施^[4]。早期行血液净化治疗，连续性血液净化是治疗热射病、多脏器功能衰竭的有效方法，患者入科后即刻行CRRT，去除引起全身炎症反应的物质，改善器官功能，缩短病程，防治并发症及合并症，达到新的内环境平衡^[3]。热射病除早期处理与综合治疗外，对热射病普及预防尤为重要，完全可以提前预防降低发病率的，这也是它与其他重症疾病的不同之处，关键在于预防而不是治疗。训练前应做好参训人员的身体排查工作，有影响训练或不适合训练疾患的人员，应根据其身体状况制定个性化的训练计划或暂停训练;不断提高参加训练人员的自我保护意识及保障人员对热射病的应急处置能力，可以提前准备一些速效救心丸、硝酸甘油、藿香正气水等药品;科学合理安排训练时间，对于基层部队来说，做好热习服训练是减少发病率的重要途径;做好训练过程中的医学监测和及时补水工作，必要时在炎热天气训练时准备绿豆汤、风油精等防暑用品;遇到大型或长时间在炎热条件下的训练，协调驻地体系医院派出医护人员进行全程保障，一旦遇到突发情况，可以立即展开救治工作，提高救治成功率。体系医院在为部队服务方面应不断延伸服务，院外做好“三巡”工作，院内开通军事训练伤救治绿色通道。最大限度地保证部队战斗力，使部队能够高质量高效率完成各项军事训练。

参考文献

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作者简介：香燕（1983-）女，本科，工程师/馆员，从事医疗质量管理及病案管理工作。

*通信作者：王燕（1974-）女，本科，副主任护师，从事疾病预防控制工作。