加速康复外科理念下桡骨远端骨折规范化无痛闭合整复与石膏固定方案优化的专家共识*

白求恩·骨科加速康复联盟

白求恩公益基金会创伤骨科专业委员会

白求恩公益基金会关节外科专业委员会

中国医疗保健国际交流促进会加速康复外科学分会创伤骨科学组

中国研究型医院学会关节外科学专业委员会肘关节外科研究学组

中国医师协会骨科分会上肢创伤专业委员会

李庭1 米萌1 刘洪波1 高志强1 肖鸿鹄1 周雁2 安贵生1 孙志坚1 黄强1 孙旭1 韩梦琪3 王京1 李蔷3 李嫚4 东靖明5 陈云丰6 方跃7 高鹏8 吴新宝1** 蒋协远1** 余斌9** 柴益民6** 张堃10**

（北京积水潭医院1.创伤骨科，2.麻醉科，3.康复科，4.手麻科，北京 100035；5.天津市天津医院骨科，天津 300211；6.上海交通大学附属第六人民医院骨科，上海 200233；7.四川大学华西医院骨科，成都 610041；8.中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730；9.南方医科大学南方医院创伤骨科，广州 510515；10.西安交通大学医学院附属红会医院创伤骨科，西安 710054）

桡骨远端骨折是创伤骨科急诊最常见的疾病之一，约占急诊所有骨折的1/6[1]。绝大多数患者可以通过急诊闭合整复石膏固定保守治疗[2]。其余患者虽然接受手术治疗，但仍需接受急诊复位及制动。随着加速康复外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念的引入，规范的无痛闭合整复及石膏固定可以减少患者生理及心理的创伤应激，进一步优化此流程可以提高临床疗效，促进腕关节功能恢复，减少并发症的发生，提升患者满意度，成为桡骨远端骨折诊疗工作的重要组成部分[3]，具有重要意义。

1 桡骨远端骨折的诊断

1.1 病史采集

1.1.1 现病史。明确患者的主要症状、受伤时间、机制、部位及范围。询问患者是否发现患处出血，切勿忽视开放性骨折的可能。

1.1.2 既往史。有助于评估患者的全身状况，选择适合患者的治疗方式，同时对于需手术治疗患者的围手术期管理具有重要意义。

1.1.3 药物治疗史及药物过敏史。对于需要接受无痛闭合整复及需要接受手术治疗的患者，应了解抗凝药物应用史。规律服用氯吡格雷的患者，急诊行臂丛神经阻滞出血风险大，应尽量避免[4]。

推荐：对患者进行详细的病史采集（专家推荐率：100%；强烈推荐率：90.5%）。

1.2 体格检查

1.2.1 应完整暴露患侧手部、腕关节、前臂及肘关节，包括尽早去除该范围内的所有影响查体及复位固定的覆盖物和附属物，包括绷带、敷料以及各种饰物，如手镯、戒指等[5]。

1.2.2 腕部肿胀常见。肿胀严重者，可见散在分布的瘀斑及水疱。

1.2.3 根据受伤机制不同，可出现不同的畸形外观。

1.2.4 应反复确认皮肤、软组织情况，排除开放性骨折可能。常见的开放伤口位于腕关节尺背侧及腕关节掌侧肿胀的皮褶内。

1.2.5 触诊范围应至少包括手部、腕部、前臂及肘关节。

1.2.6 桡骨远端骨折中最易受累的神经是正中神经，其损伤应予排除[6]。

推荐：充分暴露患处，进行细致的体格检查，着重排除开放性骨折可能（专家推荐率：100%；强烈推荐率：90.5%）。

1.3 X线检查

1.3.1 基本检查项目：推荐将“腕关节正侧位和舟骨位片”作为基本检查项目。桡骨远端骨折合并同侧舟骨骨折会直接影响治疗方式的选择。

1.3.2 附加检查项目：怀疑其他部位损伤可拍摄相应部位X 线片，如手正、侧、斜位片，前臂正侧位片和肘关节正侧位片等。

推荐：常规行患侧腕关节正侧位和舟骨位X线检查（专家推荐率：100%；强烈推荐率：83.3%）。

2 桡骨远端骨折的规范化无痛闭合整复与石膏固定

2.1 麻醉下无痛闭合整复与石膏固定

ERAS 理念下，推荐对移位的桡骨远端骨折患者进行麻醉下闭合整复。麻醉下整复不仅能缓解患者被复位时的痛苦，减轻患者生理及心理的创伤应激，同时能创造更好的肌松环境，进而提高复位成功率[7-10]。主张在临床医师的协助及指导下，由患者自主选择是否接受麻醉下无痛闭合整复固定。对于年龄大于60 岁，既往有心、脑血管等重要器官、系统疾病及其他对于非麻醉下闭合整复预期耐受性较差的患者，临床医师应建议患者接受麻醉下闭合整复固定。常规完善血常规、凝血功能检查及心电图检查。必要时进行心肌酶谱、肝肾功能、电解质、血气分析等实验室检查及胸部X 线检查。综合患者耐受性、镇痛时效及经济性等多因素考虑，如无特殊禁忌，一般选择超声引导下腋入路臂丛神经阻滞作为桡骨远端骨折急诊闭合整复首选麻醉方式。麻醉前无特殊禁食水要求。

推荐：对移位的桡骨远端骨折行麻醉下闭合整复与固定（专家推荐率：100%；强烈推荐率：76.2%）。

2.2 桡骨远端骨折的规范化无痛闭合整复

对于伤后1周之内到急诊就诊的闭合性桡骨远端骨折患者，无论是否需要接受手术治疗，都应在急诊接受适当的闭合整复并确切固定于舒适体位。

桡骨远端骨折闭合整复的基本原则是利用相对完整侧的软组织合页张力，通过牵引，“折顶”，复位的过程恢复解剖形态并维持复位。

2.2.1 牵引：整个整复及石膏固定过程中均应维持牵引。牵引能够消除骨折端附近肌肉的异常收缩，解除骨折端的短缩畸形，恢复软组织合页的张力，在一定程度上恢复骨性解剖形态。牵引时需要应用“三点接触”原则[11]，作用力分别轴向施加于骨折远、近端并相互对抗。骨折远端作用力可以通过术者双手拇指分别按压牵拉桡骨茎突及尺骨茎突直接实现，也可以通过牵拉手掌及手指间接实现。骨折近端作用力通过助手固定肘部远端实现。此作用力不应施加于肘或肘上，这样无法在复位过程中有效控制前臂的旋转。

2.2.2 “折顶”：即加大移位程度的过程，通过“三点接触”原则实现，可以更加有效地解除折端嵌插，使骨折端对合，以恢复解剖形态。

2.2.3 复位、维持复位：根据解剖形态复位，并通过另一“三点接触”原则维持复位。此时作用力分别位于骨折远端桡背侧、骨折远端尺侧及骨折近端掌侧，作用分别为维持掌屈或背伸，维持尺偏及施加反向作用力维持牵引。

2.2.4 对于需要手术治疗的不稳定型桡骨远端骨折[12]，闭合整复的目的主要在于维持桡骨长度及纠正成角畸形，以利于消肿及二期手术治疗。

2.2.5 应特别注意老年患者皮肤情况，对于肿胀明显者，复位时动作尽量轻柔，以免发生皮肤裂伤。

推荐：利用相对完整侧的软组织合页张力，通过牵引，“折顶”，复位的过程恢复解剖形态并维持复位（专家推荐率：100%；强烈推荐率：78.6%）。

2.3 桡骨远端骨折的规范化石膏固定

2.3.1 桡骨远端骨折石膏固定的物品准备包括：①各尺寸石膏绷带；②前臂保护套；③石膏衬垫；④纱布绷带；⑤测量尺；⑥20℃水；⑦钝头剪刀；⑧医用胶布。

推荐：石膏固定前应进行充分的物品准备工作（专家推荐率：100%；强烈推荐率：85.7%）。

2.3.2 石膏制作

2.3.2.1 测量长度：远端掌侧不超过远侧掌横纹，背侧不超过掌骨头，不应限制各掌指关节活动；近端位于肘横纹下两横指以远，不应限制肘关节活动，屈肘时石膏边缘不应卡压肘部皮肤。

2.3.2.2 选择远近端各超出石膏长度5 cm的前臂保护套，套于患者前臂。

2.3.2.3 石膏衬垫的应用。方法一：将石膏衬垫以“半重叠”技术（后一圈绷带覆盖前一圈宽度的1/2，逐圈缠绕）缠绕患者前臂。方法二：将石膏衬垫直接与石膏贴附后一起应用于患者前臂。注意，石膏衬垫应当在骨性突起处及关节附近适当加厚，以保护皮肤软组织免于长期不当压迫。

2.3.2.4 制作石膏：①石膏宽度：前臂背托石膏常选择6英寸石膏绷带，前臂掌背托及前臂U型石膏可根据患者前臂周径选择4 或5 英寸石膏绷带；②石膏厚度：按照测量长度折叠平铺8～10层石膏绷带，但因熟石膏遇水长度会缩短约5%，因此应计算并留出相应冗余长度；③石膏剪裁：根据掌骨头及远侧掌横纹形态剪裁石膏，扇形剪裁石膏以匹配第一掌指关节形态。制作前臂U型石膏时，应当在中点即肘关节后方处垂直石膏纵轴剪开，以避免石膏在此处异常增厚导致不适感及贴附不佳；④石膏浸泡：将制作好的石膏折叠后充分浸泡于20℃水中，待无气泡产生后取出，均匀用力尽量挤出水分。在工作台面上充分展平石膏上、下面。

推荐：注意石膏长度测量、保护套及衬垫的应用，选择合适的石膏宽度、厚度，并对石膏进行适当的剪裁（专家推荐率：100%；强烈推荐率：85.7%）。

2.3.3 石膏固定与塑形：稳定型桡骨远端骨折以前臂背托、前臂掌背托或前臂U 型石膏固定治疗[13-18]。不稳定型桡骨远端骨折以前臂掌背托或前臂U 型石膏固定治疗。

将石膏放置于前臂稍偏桡侧，远端掌侧不超过远侧掌横纹，背侧不超过掌骨头，近端位于肘横纹下两横指以远，用纱布绷带以“半重叠”技术以滚动的方式贴附地缠绕患者前臂。翻折前臂保护套，继续以绷带缠绕其上，不整齐的石膏边缘向背侧翻起，防止刺激下方皮肤。纱布绷带不能超过保护套范围直接接触皮肤。如使用弹力绷带缠绕，则不应在施加张力下缠绕，因为弹力绷带的弹性作用是为伤后早期肢体肿胀提供缓冲。

在石膏干燥变硬前，以“三点接触”原则继续维持复位。将腕关节置于适度尺偏位。向掌侧成角的桡骨远端骨折，将腕关节置于轻度掌屈位或中立位；向背侧成角的桡骨远端骨折，将腕关节置于轻度背伸位或中立位。术者以一手小鱼际维持尺偏，另一手大鱼际维持屈伸。应避免过度或极度掌屈位固定。

推荐：稳定型桡骨远端骨折以前臂背托、前臂掌背托或前臂U型石膏固定于轻度掌屈位或中立位；向背侧成角的不稳定型桡骨远端骨折以前臂掌背托或前臂U型石膏固定于轻度背伸位或中立位（专家推荐率：95.2%；强烈推荐率：54.8%）。

3 桡骨远端骨折闭合整复固定效果的评估

3.1 外观评估

石膏干燥变硬后，检查石膏外观是否满足塑形要求，排除对皮肤软组织的异常压迫。检查石膏长度，确认石膏无过长或过短，向远端不超过掌骨头及远侧掌横纹，向近端不超过肘横纹下方两横指。检查患肢远端血液循环。

3.2 功能评估

指导患者屈伸各指及肘关节，确认无明显活动受限。询问患者有无特殊不适。

3.3 影像学评估

拍摄患侧腕关节正侧位X线片。

3.3.1 正位片：评估冠状面侧方移位及短缩纠正情况，测量尺偏角恢复程度。再次确认有无其他骨折。正位片上提示复位固定可接受的参数是关节面压缩＜1 mm，桡骨短缩＜3 mm。

3.3.2 侧位片：评估矢状面成角畸形及短缩纠正情况，测量掌倾角恢复程度。再次确认有无其他骨折。侧位片上提示复位固定可接受的参数是掌倾角＞-10°。

必要时行CT检查。

3.4 再次尝试复位

如闭合整复效果未达到上述标准，则应再次尝试复位。为提高治疗效果，可建议患者接受无痛闭合整复固定。再次尝试复位后评估仍无法达到标准者，应建议其接受手术治疗。

推荐：应对整复固定效果进行综合评估，必要时再次尝试复位（专家推荐率：100%；强烈推荐率：76.2%）。

4 桡骨远端骨折闭合整复固定后的对症处理

4.1 镇痛处理

骨折端周围持续的轻度疼痛较为常见，可给予口服镇痛药物对症处理。建议规律给予“背景剂量”的NSAIDs 类药物。但应注意非选择性NSAIDs 的不良反应包括胃肠黏膜损伤。选择性COX-2抑制剂虽然胃肠道反应轻，但与心血管不良事件增加有关，在老年人群体应用尤需慎重[19]。如疼痛严重，还可适量给予中枢性镇痛药。如上述措施疼痛控制仍不佳，则按流程进行阶梯化疼痛管理，给予弱阿片类或阿片类药物。

任何疼痛都不应被忽视，突然出现的疼痛，明显加重的疼痛以及无法解释的疼痛均应当引起充分的重视。应当嘱患者及时就诊并拆除石膏评估。

推荐：建议规律给予“背景剂量”的NSAIDs 类药物镇痛（专家推荐率：100%；强烈推荐率：57.9%）。

4.2 消肿处理

肿胀是常见的症状。适当的闭合整复并将患肢固定于舒适体位可以有效地缓解软组织肿胀，但应避免反复尝试复位，以免加剧肿胀。整复固定后三日内给予间断冰敷，鼓励患者主动屈伸掌指关节及指间关节，适当抬高患肢都是缓解肿胀的有效方法[11]。对于肿胀严重者，可给予口服消肿药物治疗。

推荐：通过闭合整复与固定可以有效缓解软组织肿胀。三日内给予间断冰敷治疗（专家推荐率：97.6%；强烈推荐率：66.7%）。

4.3 瘙痒处理

瘙痒是石膏固定后的常见症状。不应因为瘙痒而轻易拆除石膏。通过使用前臂保护套及石膏衬垫可以有效地减少瘙痒的发生。使用冷吹风机向石膏内吹风亦是缓解瘙痒的办法之一。

推荐：使用保护套、衬垫及冷吹风可以有效缓解瘙痒（专家推荐率：95.2%；强烈推荐率：42.9%）。

5 桡骨远端骨折闭合整复固定后的医嘱

5.1 石膏相关医嘱

5.1.1 将《石膏固定注意事项》交予患者及家属，嘱不适随诊，尤其注意肢端血液循环情况，如发生突然出现或明显加重的疼痛、麻木感，应尽快就诊。

5.1.2 佩戴石膏不可持重，不可沾水。

5.2 定期复查相关医嘱

5.2.1 每周复查1次[12]。

5.2.2 不排除骨折移位，需再次复位固定或需手术治疗可能。

5.2.3 石膏固定时间根据骨折类型及愈合情况一般为4～6周。

推荐：闭合整复与固定后应每周复查1 次（专家推荐率：97.6%；强烈推荐率：69.1%）。

6 桡骨远端骨折闭合整复固定后的康复

桡骨远端骨折闭合整复固定后，由于腕关节的长期制动，缺乏运动和变化的机械负荷对骨骼肌肉复合体的生理刺激，又因骨折周围软组织的损伤，共同导致腕手关节肿痛、活动受限等功能障碍。早期积极的康复治疗，有助于消除肿胀，防止肌腱粘连，尽早恢复腕手功能[20-22]。

骨折经闭合整复固定后，建议在康复医师和治疗师的参与下尽早开始以下康复锻炼[23-25]：

6.1 骨折固定期

6.1.1 麻醉效果未消退前，可自主行轻柔、被动的掌指关节及指间关节运动。麻醉效果消退后，尽早进行主动的掌指关节及指间关节运动，用力重复做握拳、张开、分指、并指等动作，防止肌腱粘连，促进远端血液循环，促进消肿。

6.1.2 相邻关节训练：每日行肩关节屈伸、内收外展、旋转活动。若未固定肘关节，则应每日行屈伸肘锻炼，避免肩肘关节僵硬。

6.1.3 抬高患肢及间断冰敷：可用吊带将患肢置于胸前，远端高于近端，并高于心脏水平。冰敷可一日多次，每次20 min，是缓解康复锻炼相关肿胀的有效方法。

拆除固定后，进入骨折恢复期。

6.2 骨折恢复期

6.2.1 无痛或微痛范围下，缓慢轻柔进行腕关节屈伸、桡尺偏和前臂旋转活动度训练。

6.2.2 继续恢复手部功能，尤其拇指功能。

6.2.3 日常生活活动训练，从免持重的日常活动开始。

6.2.4 肌力耐力训练。

6.2.5 对于僵硬的腕手关节，可以进行牵伸和关节松动术训练。

康复训练要遵循个体化、渐进性、全面性的原则，要充分考虑患者自身情况和骨折情况，循序渐进进行，切忌使用暴力，否则会有骨折移位、再次骨折等风险。若患者因疼痛而无法配合康复活动，必要时可以给予镇痛（理疗、药物）和辅助训练。

推荐：桡骨远端骨折闭合整复固定后的患者应按原则方法尽早开始康复锻炼，有助于腕手功能的恢复（专家推荐率：100%；强烈推荐率：85.7%）。