新型冠状病毒疫情初期口腔颌面外科的病区管理

李 冰 孙 惠 白 雪 刘伟红 崔春燕

新型冠状病毒感染的肺炎(NCIP)是由2019 新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)感染导致的一种新发传染病[1-2]。2020 年1 月30 日2019-nCoV 疫情已被WHO 列为“国际关注的突发公共卫生事件(PHEIC)”[3]。因口腔科治疗部位的特殊性，职业暴露机率高，存在较高感染风险。北京市卫生健康委员会紧急下发《关于规范新型冠状病毒感染的肺炎疫情期间口腔诊疗工作的通知》，要求全面暂停口腔门诊工作，但特别提出仍需“保留口腔急诊，做好口腔颌面部创伤、感染等口腔急诊医疗服务”。疫情暴发后，为保证口腔颌面急重症患者的正常收治，确保诊疗安全，我科医护人员密切关注NCIP 研究前沿，紧急成立新冠风险管控小组，分析安全隐患，形成合理的管理流程，现报告如下：

1.召开疫情风险分析会

由口腔颌面外科的医护骨干组成疫情风险管控小组，科室负责人任组长，邀请具有SARS 疫情防控经验的临床专家为专家顾问，通过文献调研、小组会议和微信讨论等方式，分析新型冠状病毒疫情下口腔颌面外科病房收治患者面临的风险，并讨论如何利用现有的医疗资源和诊疗条件进行病房疫情预防和感染控制，形成科室的统一行为规范制度，最终达到即保证诊疗工作，又降低医疗风险的目的。

2.口腔颌面外科的风险分析

2.1 NCIP 患者识别困难 2019-nCoV 患者症状变异大，且早期症状隐匿，甚至无症状，导致患者在感染初期不会就医，隔离、监测等措施无法实施。目前主要排查措施仅针对发热患者，尤其是有武汉等高发地区接触史患者。但调查显示仅43.8%的患者在发病初期有发热症状[4]。且随着无武汉接触史的确诊病例增加，武汉接触史已不能作为判断高风险人群的有效方法。鼻、口咽拭子核酸检测真阳性率相对较高，但标本采集后的培养需要1～3 天，且所需试剂在医疗资源紧缺的特殊时期，主要用于发热门诊等高风险科室，难以在普通病房普遍应用。胸片或肺CT 可呈现特定病理改变，但这种改变多出现在体温升高的2～3 天后[5]，不能作为早期排查NCIP 的有效手段。可见，可供选择的、确切的NCIP 排查方法非常有限。

2.2 2019-nCoV 携带者识别困难 虽然国家疾控中心专家认为，2019-nCoV 在人体内潜伏期中位数为3 天，一般为0～14 天，但目前已发现的确诊病例中个别病例的潜伏期可达24 天[4]。期间无临床症状，仅凭潜伏期难以完全排除感染者。报道有轻症感染患者口服感冒消炎药症状减轻或消失，但依然存在感染性。

2.3 2019-nCoV 传播途径隐匿 部分确诊病例无疫区接触史，且否认与其他确诊病例有过交集，专家考虑以气溶胶为媒介的空气传播可能性大。这就大大增加了个人防护和有效隔离的难度。口腔颌面外科患者围术期需要进行吸痰、口腔内冲洗以及口内喷水、喷雾、喷尘等操作，且医务人员操作时与患者近距离接触，增加了经气溶胶等传播媒介感染的几率。

2.4 患者疫情防范意识差 部分患者和家属不能理解医院在特殊时期采取的附加防护措施，依从性较低。部分患者因急于手术治疗而故意隐瞒入院前的活动轨迹或病史，不利于隔离措施的落实。部分外地进京家属因围术期需在外租住旅馆，与外界接触增加，加重了传播风险。

2.5 医护人员之间的防疫意识不强 作为一个群体，医务人员之间容易建立互相信任的伙伴关系，彼此的隔离意识会有所降低。而一组来自武汉的研究数据显示，医护人员之间的传染病例占总病例的29%，住院患者间的传染病例仅为12.3%[6]。因此，对医护人员的监测及隔离措施落实尤为重要。

3.口腔颌面外科病房的防疫对策

3.1 划分感控区域，规范收治流程 参照国家卫生健康委员会第五版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[7]和《军队新型冠状病毒感染防控指南》，分析病区布局特点，将病区分为疫情排查区、过渡病房、普通病房、隔离病房等区域。疫情排查区应设置于病区入口处相对隔离的位置，便于消杀和观察；过渡病房应位于病区前部，便于新人患者进入，减少新人患者与其他患者接触；隔离病房设置于病区相对独立的位置，避开常用通道和出入口，减少不必要的人员接触。

新入院患者进入病区前，由专人在疫情排查区进行体温监测，询问疫情接触史，经排查无2019-nCoV 携带风险的患者，经佩戴口罩、更换病号服、携带物品及衣物消毒处理后，收入过渡病房。观察三天，体温正常，无NCIP 症状者收入普通病房，进一步治疗。如患者在排查区出现体温升高或高度怀疑有病毒携带可能，应立即与发热门诊联系，进一步排查。急症患者须立即在急诊行咽拭子检测，排查无异常后收入病房。如患者在收入病区后出现体温升高、胸片或肺CT 异常等疑似表现，应立即请发热门诊会诊，并将患者转入隔离病房，病情允许的情况下，尽快联系转入NCIP 定点收治医院。

3.2 强化环境管理，落实消杀措施 加强病区门禁管理，外来无关人员严禁进入，医务人员进入病区前须行手卫生及足底消毒。病房加强开窗通风，使用1000mg/L 有效氯进行地面、台面、门把手、键盘、鼠标等环境物品的消毒，每日至少1次，遇有显著污染随时消毒。牙椅、治疗台等非一次性使用物品，每次用后擦拭消毒。疑似或确诊患者转出隔离病房后，应严格终末消毒，病房先采用3%过氧化氢喷雾等方法进行空气消毒，再对室内地名、物体表面使用2000mg/L 有效氯擦拭消毒。落实定时开窗通风、含氯消毒液消毒等感控措施的同时，提醒患者注意防寒保暖，避免围术期出现感冒等其他疾病。对消毒液过敏的患者，可在感控科的指导下，以75%酒精等其他消毒液代替消毒，避免对患者出现气道或皮肤过敏症状。

3.3 围术期患者管理 密切监测患者体温，主动询问患者有无咳嗽、鼻塞等相关症状，及时发现患者病情变化。因我院为综合医院，合并全身疾病较多的老年患者居多,而老年患者合并肺部炎症的比率高，这就造成了诊疗过程中的识别困难。因此患者入院后，建议行肺CT 检查，当住院患者出现疑似症状时，请呼吸科、发热门诊会诊，如有明确新冠肺炎特征，立即隔离，医护人员穿防护服、戴N95 口罩、护目镜等防护装备为患者进行治疗和护理，并联系转运

3.4 病区人员管理 在过渡病房留观的患者须严格佩戴口罩，活动范围仅限病房内。建议所有住院患者佩戴口罩，减少进出病房。每位患者根据病情，可留1 名陪伴人员，陪伴人员需佩戴口罩，亦减少进出。每日由专人为患者及陪伴人员发放饮食，定时提供开水，保证患者不出病房也能满足日常所需。不建议除陪伴外的其它人员探视患者，如确有所需，应提前与护士预约，按照指定时段进行探视。

3.5 医护人员行为管理 医护人员应每日自我监测体温，如出现可疑症状，立即上报，采取相应隔离措施。工作中，医务人员需戴医用外科口罩帽子、一次性防护帽、穿护领白衣。进行换药、查体等诊疗操作，需近距离接触患者时，应加戴防护镜或防护面屏，进行可能有气溶胶产生的喷溅性操作时，如吸痰、冲洗、喷尘等，应加戴N95 口罩。护目镜、防护面屏用后立即以75%酒精擦拭消毒。

此外，2019-nCoV 为新型病毒，仅凭借医护人员的自身知识储备是绝对不够的。科室应加强对医务人员防疫知识和技能培训，通过微信群等方式，每日为每位医护人员推送更新。并通过视频、微课等形式对咽拭子采集、防护服穿脱等特殊时期的必备专业技术进行全员宣讲和定期考核。整理病房的各类管理规范，并组织学习，做到人人熟知，人人落实。

4.局限性分析

因2019-nCoV 的潜伏期个体差异较大，虽然经过多次排查及3 天过渡病房的初步观察，新入院患者转入普通病房后，仍不能完全排除有2019-nCoV携带或潜伏的可能。虽已制定了各类防护措施和管理规定，但特殊时期的医疗资源相对紧缺，科室需积极协调物资的请领和使用，避免物资的浪费和流失，随着对2019-nCoV 认识的逐渐深入，疫情由扩散到控制，口腔颌面外科的病区管理对策也应动态调整，不断改进和完善，以适应新的管理需求。