带蒂胸大肌皮瓣修复老年口底癌术后组织缺损中的应用

王新铭 薛本哲

口底癌系指原发于口底黏膜的癌，是口腔肿瘤中较为常见的恶性肿瘤之一，据统计，口底癌患者约占美国癌症患者的5%，口腔癌的28%～35%。口底癌多侵及多个解剖区域，且由于舌体运动频繁，易发生淋巴结转移[1]。口底癌手术切除后造成的组织缺损不仅严重影响患者面容，还会造成吞咽、发音等功能障碍。软组织瓣移植是目前临床上常用的修复口腔癌术后缺损的方案，临床上常用的软组织瓣包括游离皮瓣、带蒂皮瓣，而带蒂皮瓣由于血供稳定，目前在临床上应用广泛，其中胸大肌皮瓣由于可修补缺损面积大，成活率高、获取简单、无需血管吻合等优势，成为头颈肿瘤术后缺损修复的重要选择之一[2,3]。而老年患者是口底癌的高发人群，其口底癌术后缺损特点及胸大肌皮瓣的制备与年轻患者相比具有一定的特殊性，但目前国内外对此类病例的分析报道较少，因此我们收集了本院2010～2019 年间收治的19 例采用胸大肌皮瓣进行口底癌术后缺损修复的老年患者病例，结合临床资料及随访结果进行回顾性分析。

1.资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)60 岁以上老年患者；(2)术前B超及CT 检查诊断为口底恶性肿瘤，无颈部淋巴结转移征象；(3)术前病理活检诊断为口底鳞状细胞癌；(4)无明显手术及麻醉禁忌症。

排除标准：(1)有远处脏器及淋巴结转移；(2)存在影响手术及麻醉的全身系统性疾病；(3)术前曾行放疗或化疗；(4)有全身其他部位恶性肿瘤。

1.2 手术方法

1.2.1 肿瘤切除 患者全麻插管下行原发灶扩大切除术、功能性颈淋巴结清扫术及同侧舌下腺颌下腺摘除术。具体手术步骤如下：颌下及颏下切口，骨膜分离器分离颌骨内外侧骨膜，拔除第一二前磨牙，并方块截骨截除该部位的颌骨，仅保留颌骨下缘约1cm 高度的骨质。之后在口内双侧拔牙水平切开口底组织并转向舌缘切开肿瘤外1.5cm的舌肌舌腹，并切除舌下腺、颌下腺、舌骨舌肌及颏舌肌等，清洗术区，充分止血，检查并对口底缺损的范围进行测量，以确定所需的肌皮瓣的面积。

1.2.2 胸大肌皮瓣的解剖 胸大肌起于锁骨内侧端的第1～6 胸肋部和腹直肌鞘前叶，止于肱骨大结节嵴，胸肩峰动脉的胸肌支是主要供应血管。标记锁骨中点垂直线与肩峰到剑突连线的交点，锁骨中线垂直向下4cm 即胸肩峰动脉的体表投影，然后再向内下方沿剑峰-剑突线水平走行。术前均进行超声体表血管定位，表及其在体表的投影[2]。

1.2.3 胸大肌皮瓣的制备 术前根据缺损面积和形状确定肌皮瓣的形状、大小和宽度，设计皮瓣时尽量贴近但不包括乳晕。根据组织缺损部位及大小计算皮瓣面积，面积为4×6cm～8×10cm，带蒂转移。按术前划线切开皮瓣内侧皮肤、皮下和胸大肌。暴露深面的胸小肌和走行于胸大肌深面的胸肩峰动脉的胸肌支，于皮瓣近端开始自下而上分离，沿着胸肩峰动脉纵行切断胸大肌，以胸肩峰动脉为蒂，自锁骨中点于血管束两侧适当部位切开胸大肌形成皮岛的血管蒂，颈部经颈清扫术区皮下潜行到达口底组织缺损区域以修复缺损。供区创面可直接拉拢缝合，若缺损较大无法拉拢，则采取潜行分离减张后进行缝合。

1.2.4 组织瓣转入口腔修复缺损 修复时首先固定皮瓣的肌肉，再将皮肤与缺损的皮肤或黏膜对缝；修复后对胸大肌肌皮瓣周围潜在的腔隙均行负压引流，并时刻保持引流管的通畅，一旦引流不畅或发现引流液浑浊应立即打开所引流的腔隙，进行清创并行分泌物培养。

2.结果

19 例患者中男12 例(63.16%)，女7 例(36.84%)，男女比例1.71∶1，60～65 岁10 例，65～70 岁5例，70 岁以上4 例，病理结果均诊断为口底中-高分化鳞状细胞癌。术后病理均未发现颈部淋巴结转移。患者TNM 分期介于T3N0M0 与T4N0M0。

18 例皮瓣成活患者术后3、6、12、24、36 个月复查，患者均精神好，术后并发症未见，且口底及周围组织愈合好，功能恢复好，患者咀嚼、进食、发音等均恢复满意。患者最短随访时间18 个月，最长随访时间6 年，平均随访时间3 年2 个月。

18 例患者带蒂皮瓣成活，1 例皮瓣全部坏死，每日换药，将皮瓣周缘坏死组织给予剪刀依次修剪，反转皮瓣，查看血管蒂处拉长，血管内可见血栓，去除剩余皮瓣。2 期切取腹部皮片转移修复，创面愈合良好。

3.讨论

随着社会的发展进步，我国人口老龄化日益明显，在口腔临床上口腔癌患者中老年患者占了其中很大的比例。与中青年患者相比，老年患者由于全身各组织器官的增龄性变化，尤其是心血管系统及呼吸系统的退行性改变使得老年恶性肿瘤患者在治疗方案的设计上要比一般人群难度更大，尤其在口底癌的手术治疗中，由于手术造成的大面积软硬组织缺损会严重影响患者吞咽、咀嚼、发音、呼吸等重要生理功能，因此如何进行老年患者口底癌术后软组织缺损修复重建是口腔颌面外科临床上关注的热点。

目前临床上常用的口底癌缺损修复方法包括游离皮瓣及带蒂皮瓣。随着显微外科技术的发展，游离皮瓣在临床应用中占据了越来越大的比重[4]，但部分恶性肿瘤患者局部血管条件较差，游离皮瓣移植修复难度较大，另一方面，大部分基层医院由于技术条件所限，通过显微外科方法进行血管吻合难以大面积普及，因此，在带蒂皮瓣仍是口腔临床上最常见的修复选择。

胸大肌皮瓣自1979 年由Ariyan[5]介绍，现今成为头颈部修复的万能瓣，既可修复术后皮肤软组织缺损，又可修补咽腔黏膜缺损，同时能覆盖保护颈部重要血管，消除死腔。有其独特优点[6-8]：①血供丰富，抗感染能力强，坏死率低，易于成活；②可转移皮肤面积大，同时能提供大量的肌肉修复缺损；③肌蒂长，皮瓣可延伸至肋缘下，可修复头颈部多种类型的复合缺损，满足头颈部大多数修复要求；④术中不需要改变患者体位，供区创面可直接拉拢缝合，不需要植皮；⑤操作简单，不需要吻合血管，易于推广。

胸大肌皮瓣应用过程中的关键在于营养血管即胸肩峰动脉的胸肌支及其伴行静脉的的通畅。老年患者制备胸大肌皮瓣血管与年轻患者相比有以下特点[9]：老年人的血管多伴有不同程度的动脉硬化，各级动脉都存在不同程度的内膜增厚，弹性下降；同时老年人因新陈代谢慢，血管功能的恢复也比年轻人慢[10]。若伴有长期烟酒史，更会加剧供应血管的顺应性，导致皮瓣难以成活，因此对这类老年患者要严格控制手术适应症。但同时与年轻患者相比，老年人皮肤松弛,胸大肌肌皮瓣后供区创口缝合时张力小、术后瘫痕不明显，也是老年患者采用胸大肌皮瓣修复口底癌术后缺损的一大优势。

胸大肌肌皮瓣在头颈部创面修复中占有重要地位。然而，手术仍有一定的并发症发生率，最严重为肌皮瓣全部坏死并感染。因此，获得丰富的血供是保证胸大肌肌皮瓣成活的关键[7,11,12]。为尽量避免并发症发生，需注意：①皮瓣设计须准确定位胸肌支的最下入肌点，术前血管彩色B 超对胸肩峰动脉的定位具有一定的临床意义，可以避免因变异造成的手术误伤或缺如所造成的手术失败；②术中切忌动作粗暴，以免造成血管损伤；③翻肌皮瓣时应直达锁骨处，明视胸肩峰动脉搏动，确保血管束与肌皮瓣组织相连；④血管蒂要有足够的长度，保证蒂部在锁骨处上行，无张力性反折；⑤带运动神经的转移胸大肌瓣可能减轻肌瓣的萎缩，应尽量保存肌瓣的运动神经支配；⑥在肌血管蒂向上翻起时自旋转≤180°，肌皮瓣受区缝合时不宜过密、过紧，患侧颈外动脉应避免在术中损伤、结扎，以免影响血供；⑦充分估计缺损部位的组织数量、大小，移植皮瓣应略大于缺损部位，避免张力过大；⑧术前调整患者营养状态，控制好血糖，术后注意预防感染，负压引流，限制头颈转动，避免血管受压。

综上所述，本研究对在本院采用胸大肌皮瓣进行口底癌术后缺损修复的19 名老年患者病例进行长期随访，证实胸大肌皮瓣可以有效修补重建口底部位的缺损，成活率高，可以最大限度的恢复患者的吞咽、呼吸及语言功能。但在适应症选择方面要充分考虑老年患者自身条件对供应血管的影响，本研究中胸大肌皮瓣失败的病例术后分析原因由于老年患者血管弹性降低，导致中血管蒂长度不足，另外老年患者血管大多存在动脉粥样斑块，后期斑块脱落导致血栓都是导致皮瓣未能成活的原因，因此选择胸大肌皮瓣要严格把握适应症，才能保证手术的成功率。