加强围手术期综合治疗在慢性鼻- 鼻窦炎的疗效分析

黄凯丰 徐源 李伟 张程林 黄晓东

慢性鼻-鼻窦炎是耳鼻咽喉科常见病，常为多个鼻窦同时受累[1]。围手术期综合治疗是围绕提高手术质量和效果所进行的系列药物治疗和辅助处理的过程[2]，由于慢性鼻-鼻窦炎病因复杂，涉及基因遗传和环境背景的多因素相互作用[3]，具有病程长、迁延不愈、反复发作的特点，临床上即使给予规范的标准鼻内镜鼻窦手术，仍有相当一部分慢性鼻-鼻窦炎患者不能获得满意的疗效[4]，而且造成慢性鼻-鼻窦炎手术治疗失败的相关因素十分复杂，涉及全身因素、疾病本身病因的复杂性、手术技术的失误及围手术期综合治疗手段等诸多因素[5]。因此如何科学有效地治疗慢性鼻窦炎显得十分重要。本次调查收集了2017年2月～2019年3月于本院治疗的慢性鼻窦炎107 例接受功能性鼻内镜手术患者，加强围手术期的综合治疗，效果良好，报道如下。

资料与方法

1 一般资料

参照2012年昆明会议慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南[6]，收集2017年2月～2019年3月具有典型临床症状和体征并经CT 摄片确诊，于本院接受手术治疗的慢性鼻-鼻窦炎107 例患者，作为观察对象，男58 例，女49 例,年龄18～59 岁，平均（38±11.12）岁，平均病程（5.81±2.12）年。慢性鼻窦炎伴鼻息肉54 例；慢性鼻窦炎不伴有鼻息肉53 例。纳入标准：①年龄＞18 岁且＜60 岁；②无严重的心脑血管病史者；③无高血压、糖尿病病史者；④同意配合此次观察者。排除标准：①合并有其他鼻疾病可能会影响到本次调查者；②合并其他心、肺、脑疾病患者。脱落标准：①随访中失访患者；②要求退出本次调查者。

2 方法

2.1 手术前期药物治疗

采用手术前7～10 天时间的鼻用糖皮质激素及抗生素治疗：鼻腔局部喷用辅舒良气雾剂（英国葛兰素史克公司生产，国药准字H20091100），每侧鼻腔2 喷，每日晨起1 次。罗红霉素胶囊（扬子江药业有限责任公司生产，国药准字H97042241）一次150mg，每12 小时1 次。

2.2 手术方法及手术期综合处理

①麻醉：采用1%利多卡因5ml 加0.1%肾上腺素1ml 行鼻腔黏膜充分表面麻醉，行蝶腭神经节局部神经阻滞麻醉及钩突前缘黏膜下局部浸润麻醉。②手术：术前充分阅读鼻窦冠状位CT 片，术中参考CT 提示在鼻内镜的直视下按鼻腔外侧壁层状附着结构（钩突基板、筛泡基板、中鼻甲基板、上鼻甲基板、最上鼻甲基板）层次，根据病变位置及程度，依次开放前组筛窦、上颌窦、额窦、后组筛窦、蝶窦，由前向后彻底切除不可逆性病变组织，尽可能地恢复鼻腔、鼻窦的通气、引流功能，同时也尽量保证正常的解剖结构和黏膜的完整性。对有病变的鼻窦部位予以充分开放，对于窦腔内的不可逆病变予以彻底清除。术毕，止血海绵填塞鼻腔，全身抗炎、控制黏膜水肿治疗1～2 周。必要时，可根据术腔情况适当延长全身抗炎时间。

2.3 手术后期综合治疗

在此期间，继续予以局部糖皮质激素为重要的治疗手段，需要持续性使用[2]，主要药物为糖皮质激素和大环内酯类等敏感药物，术后药物包括局部用药和全身用药，可选用小剂量的大环内酯类药物和鼻内糖皮质激素，疗程不少于12 周，术后1～2 周对术腔进行首次处理，主要的重点为术腔内淤血块、鼻腔分泌物、结痂、残留裸露骨片及残留的可降解填塞材料；不宜过早、过频地处理水肿黏膜与囊泡，以减少肉芽和瘢痕组织形成，以后每隔2～3 周定期门诊清理术腔，时间为持续3～6月。

3 疗效评定标准

参考《慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南》标准评定疗效（2012，昆明）[6]。①病情完全控制：症状完全消退，窦口开放良好，无黏性或黏脓性分泌物，窦腔黏膜水肿消失，上皮化良好，术腔无黏性或黏脓性分泌物。②病情部分控制：症状改善明显但症状未完全消退，有少量黏性或黏脓性分泌物，窦腔黏膜有部分区域水肿、窦腔黏膜肥厚或肉芽组织形成。③病情未控制：症状无改善或无明显改善，窦腔黏膜充血、水肿，粘连较广泛，结缔组织增生或息肉组织形成，窦口闭锁或狭窄，鼻腔有黏性或黏脓性分泌物。

4 统计学处理

结果采用SPSS 18.0 软件进行分析，P＜0.01 差异有统计学意义。

结果

比较患者术前1 周时、术后6月时、术后12月后，内镜检查鼻腔和术后鼻腔、鼻窦恢复情况；视觉模拟量表（VAS 评分）分别为：（8.1±0.9）、（5.4±1.0）、（4.8±1.0）；鼻内镜检查计分及Lund-Kennedy 评分，分别为：（8.0±1.1）、（4.8±0.8）、（4.7±0.8）。术后6月、12月的评分均较术前有明显降低（P＜0.01）。

按照参照慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明)，病情完全控制87 例，病情部分控11 例，病情未控9 例，总有效率91.6%，疗效满意。

讨论

围手术期是指以手术治疗为中心，包含术前、术中、术后的一段时间。围手术期综合治疗是围绕提高手术质量和效果所进行的系列药物治疗和辅助处理的过程，慢性鼻-鼻窦炎是鼻窦及鼻腔的慢性炎症[7]，由于鼻腔的结构狭窄，窦腔较多，以及由于多种原因造成的解剖学上形态不规则，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大及多种疾病，造成了慢性鼻-鼻窦炎的发病率高，尤以鼻中隔高位偏曲组更为显著[8]。变应性因素也是重要原因，变态反应性炎症是造成特应性个体容易发生慢性鼻窦炎重要的前驱、诱发因素[9，10]。针对造成慢性鼻-鼻窦炎的病因，在围手术综合治疗的手术前期，应积极予以糖皮质激素及抗炎药物治疗，可减轻黏膜充血水肿，为廓清术野、减少术中出血、提高手术的精准性创造条件。鼻用糖皮质激素是治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎的首选药物[11]，围手术期积极行激素治疗可以提高鼻息肉患者的疗效[12]，其主要治疗作用是抗过敏、抗炎、促进黏液纤毛传输以及改变机体免疫缺陷等, 大环内酯类抗菌药物是一类由链霉菌产生的抗生素，在慢性鼻-鼻窦炎治疗中的应用也越来越广泛[13]，由于维生素D 与糖皮质激素在治疗慢性鼻-鼻窦炎有协同作用[14]。中成药藿胆片能够提高围手术期辅助鼻内镜手术治疗慢性鼻-鼻窦炎的疗效[15]，所以，可酌情使用。

围手术期综合治疗手术期，手术治疗可以快速地清除病变组织，解除阻塞，恢复各窦腔引流，尽快地恢复鼻腔、鼻窦黏膜正常的生理功能。术后鼻腔填塞物应选择质地较软，通气良好的止血海绵或止血敷料。抽出鼻腔填塞物后，无需每天对鼻腔进行局部清理，过度的鼻腔清理反而加重了黏膜水肿和组织伤害，住院期间，可在鼻内镜下进行1～2 次检查清理，清除残留积血和分泌及坏死物。

手术后期的综合治疗需要大约3月的时间，在此期间，不宜对术腔进行频繁的外科处理，以保证术腔黏膜有充分的愈合时间。在此期间，在局部使用糖皮质激素等药物治疗的同时，可采用鼻腔冲洗，布地奈德联合生理盐水[16]或中成药制剂冲洗[17]均能达到良好的治疗效果。

围手术期综合治疗，主要药物为糖皮质类和大环内酯等敏感药物，药物综合治疗时间为术前1～2周～术后2～3月，其治疗的目的是控制炎症反应；促进黏膜组织的恢复；减少瘢痕组织形成；避免中鼻甲移位；预防术腔粘连和窦口闭锁最终达到手术的最佳效果。

对慢性鼻-鼻窦炎加强围手术期综合治疗，经验总结如下：①手术前期（术前7～14d），原则为减轻鼻腔、鼻窦的黏膜炎性反应，评估患者全身情况，及完成对鼻窦炎严重程度进行评估，控制全身性相关疾病，为提高手术安全性和提高手术质量提供良好的条件；②手术期（5～7d），原则是根据患者鼻腔病变的程度，进行微创、合理的鼻-鼻窦手术，主要包括病变清除、修正结构、通畅引流以及正常黏膜的保留等；③手术后处理（3～6 个月），原则为预防术腔感染，重视抗炎治疗，门诊定期行术腔清洁，尽可能的保持鼻腔及鼻窦腔开放引流，减少术腔的粘连及囊泡、息肉等形成，促进黏膜上皮化。

围手术期是以手术为中心，包括手术前1～2 周至手术后3～6 个月，在这段时间里应用药物和内镜手术联合治疗慢性鼻-鼻窦炎，可以起到药物和手术治疗的协同效果，最大限度的术前减轻黏膜水肿，术中彻底清除病变组织、术后减轻黏膜肿胀、抗炎、促进组织吸收和黏膜的修复。联合治疗比单纯使用药物治疗方法效果明显，有一定的临床参考价值。