基于新冠肺炎潜在威胁下的耳鼻咽喉科诊疗防护模式的转变

余炎林 孔勇刚 余阳健 向杰 吴江 曾汉荣

1 概况

自2019年12月起，武汉市陆续发现多起新型冠状病毒感染的肺炎（新冠肺炎）患者。新型冠状病毒属于β 属的冠状病毒，有包膜。该病毒对紫外线和热敏感，56℃30 分钟、75%酒精、含氯消毒剂、过氧乙酸可有效灭活病毒[1]。其传染性强，不仅可经过飞沫和气溶胶进行呼吸道传播，也可通过口、鼻、眼等处黏膜直接或间接传播。它还具有一定的隐匿性，无症状感染者/潜伏期患者也可能具有传染性。我院收治的一例家庭聚集性病例，全家先后共有7人确诊住院，起因就是一对自始至终都没有症状的小夫妻从武汉回家过年聚会所致。新冠肺炎已被纳入国家乙类传染病，按甲类传染病管理，防控形势极严峻。

人体鼻腔、咽喉部作为呼吸、吞咽的通道，不可避免要暴露于环境中。耳鼻咽喉头颈外科的常规诊疗过程中，需要对患者进行间接喉镜、鼻内镜、电子喉镜等专科检查，不可避免需要接触上呼吸道黏膜，同时部分操作可刺激鼻腔或咽喉部反射引起患者打喷嚏、干呕及咳嗽等情况发生，导致飞沫或其所产生的气溶胶悬浮空气中，显著增加了医务人员感染的风险。如果在给一潜伏期新冠肺炎患者进行耳鼻咽喉科诊疗时，患者上呼吸道呼出物是直接近距离对着的，这就导致医务人员处于无处可避的窘境。我院是我市新冠肺炎收治定点医院，截止2020年3月7日，全院共收治新冠肺炎确诊患者58人，无症状感染者、疑似及留观患者88人。在疫情期间，耳鼻咽喉科主要处理急诊业务，包括气管切开手术，迄今为止，我院无一名医务人员感染。在疫情威胁下，我们逐渐改变耳鼻咽喉科既往诊疗模式，以期当下及将来可以减少医务人员的感染机会，保障患者就医安全。

2 防控措施

基于新冠肺炎的潜在威胁，我院及我科采取了一系列措施，从传染病的三要素入手：隔离传染源，切断传播途径，保护易感人群，改变了我科传统的诊疗模式。

2.1 集中培训传授新冠肺炎防治知识，保护易感人群

自2020年1月23日武汉封城之日起，我院就将新冠肺炎防治作为头等大事，当天我市尚无一例感染患者，针对新冠肺炎诸多疑问，医院院感办公室即组织全院集中学习相关知识，并进行了考试，其中特别强调了以下几点：①传染病的三要素及报告制度；②各级防护的定义，适用范围，配备要求；③空气传播、飞沫传播及接触传播的定义及防护要求；④标准预防的概念；⑤穿脱防护服的流程；⑥发热门诊的预检分诊工作。科室内也做了相应培训，人人参加，包括清洁工，特别强调了标准预防及个人防护，科内也集中培训穿脱防护服，做到了人人逐一过关。对于可能开展的急诊业务，如鼻出血、清创缝合、气管切开、咽喉部异物等等操作，科室也做了如果患者是新冠肺炎这种假设情况下的预案和人人知晓的流程。同时，科室内准备了足够的防护用品，如防护面屏，防护眼镜，口罩，手套、快速手消剂、一次性长筒鞋套、隔离衣及防护服。2020年1月25日起，连续4 天医院院感办多次组织学习院感知识，医务科培训新冠肺炎相关知识，同时强调了个人抵抗力在新冠肺炎防治中的重要性。通过医院内的多次培训，医院所有职工了解了新冠病毒的相关特性，牢固树立了标准预防的概念，掌握了个人防护用品的使用方法。之后医院通过微信群及QQ 同事群反复开展健康教育，告知新冠病毒人群普遍易感，人人不得侥幸，科室里也对日常工作做了具体安排，除了上新冠肺炎防控一线及科室急诊任务的医护人员外，其他待命人员一律在家中隔离，不许离家串门，同时医院采取肌注胸腺肽、口服中药汤剂等措施提高医务人员抵抗力，极大程度地保护了医务人员这一易感人群，切断了传染病三要素中的重要一环。这次疫情，我科共派出了6 位医生及17位护士参加新冠肺炎患者的救治工作，医院采取一线工作人员及时轮换休息方案，目前，我科无一位医护人员出现身体不适。

2.2 隔离传染源

目前所见传染源主要是新冠病毒感染者，无症状感染者也可成为传染源[1]。耳鼻咽喉科患者中有许多上呼吸道感染症状，如：流感、急性扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性中耳炎等引起的发热。而鼻咽喉部位的淋巴瘤患者也可表现为反复发热[2]。新冠肺炎患者有发热（83%）、咳嗽（82%）、头痛（8%）、咽喉疼痛（5%）、流涕（4%）[3]、鼻塞等症状[4]，易与本科室相关疾病相混淆。因此，隔离传染源的关键在于正确识别传染源。本次新冠肺炎的防治难度在于临床表现的多样化，重型、危重型患者病程中可为中低热，甚至无发热。部分患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。部分患者没有临床症状，但核酸检测阳性，仅仅为无症状感染者，因此，无发热并不能排除新冠病毒感染，也不能排除这类患者的传染性[1，2]。在日常诊疗活动中，要将“所有患者均视为具有潜在感染风险的对象来对待”。

疫情期间，我院只设置一个出入口，所有进入医院的人员均需查体温，体温≥37.3℃均需先预检分诊到发热门诊。疫情流行期间，我科门诊关闭，仅仅开设急诊，凡需到我科就诊的患者，均需挂急诊号。而且，凡是挂急诊号的患者，均需再次检查体温，并由护士详细询问有无流行病学史，登记住址、身份证和电话号码等详细信息。之后患者才能到我科就诊，对就诊者嘱其佩戴好口罩，这样医院在第一时间即掌握了所有就诊患者的准确详实的资料。一旦发热患者在发热门诊排除了新冠肺炎等相关疾病，需要到耳鼻咽喉科诊疗的患者即可就诊，对于发热患者，我科提供N95 防护口罩，尽最大可能隔离了传染源。当然这些患者可能由于防护不到位，在发热门诊已经感染或皮肤、衣物上附着新冠病毒。因此，对于发热患者，无论其是否感染了新冠病毒，耳鼻咽喉科医务人员都应该做好足够的防护。

我院在这次疫情期间，共收住院146人，包括58 名确诊患者，88 名留观、疑似及无症状感染者。根据国家卫健委发布的新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）的要求，以上患者均得到了很好的隔离，留观、疑似患者单人单间隔离治疗，确诊患者一般单间隔离治疗；对家族聚集发病者，考虑到相互照顾以及心理健康安慰需要，部分确诊者安排了多人收治在同一病房。而且患者治愈后仍安排到指定隔离地点隔离14 天，隔离期结束后患者须接受连续2 次（采样间隔时间至少一天）鼻咽拭子核酸检测，须达到阴性方能返家。正是严格的隔离措施保障了我市新冠肺炎疫情的控制，对我科的威胁也降到了最低限度。

2.3 切断传播途径

新冠肺炎诊疗方案（试行第六版）指出：经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径；在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能；由于在粪便及尿中可分离到新冠病毒，应注意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播[5]。

按照目前的分级标准规定[6]，防护等级分为以下四类。一般防护：穿戴工作服，一次性外科口罩，必要时戴乳胶手套，适用于普通门急诊及普通病房医务人员；一级防护：穿工作服、一次性工作帽、一次性外科口罩、一次性隔离衣和一次性乳胶手套，适用于发热门诊与感染疾病科医务人员；二级防护：穿戴一次性工作帽、医用防护口罩（N95）、防护眼镜（防雾型）或防护面屏，防护服、工作服（白大褂）外套一次性防护服或一次性防渗透隔离衣，一次性乳胶手套，穿一次性长筒鞋套，适用于进入疑似或确诊经空气传播疾病患者安置地或为患者提供一般诊疗；三级防护：在二级防护的基础上使用全面型防护面罩、全面型呼吸防护器或正压式头套，适用于为疑似或确诊患者进行产生气溶胶操作时。耳鼻咽喉科医务人员在对病人进行相关检查时，极易感染，属于高风险暴露[7]。

既往耳鼻咽喉科开展诊疗活动时采取的防护措施是一般防护，就是工作服、一次性外科口罩，有时戴手套。操作时，患者咳嗽、干呕及打喷嚏时，带有病原微生物的气溶胶或飞沫核极易附着于医务人员的面部、衣物，甚至直接到达眼结膜，或因口罩选择不对直接到达检查医生的上呼吸道黏膜。为了防止医务人员感染，我院及我科在疫情蔓延期间，主动关闭了常规诊疗业务，仅仅开放急诊通道。截止投稿日，我市新冠肺炎确诊已连续多日为零，所有住院患者已治愈出院。

2.4 恢复日常诊疗工作后的防护建议

目前我科需恢复日常临床诊疗工作。为此，制定了一系列的防护措施，严格执行标准预防，强调双向防护，确保医务人员及患者安全。主要从以下方面开展管理。

2.4.1 患者管理，将患者防护管理到位，就可明显降低医务人员感染风险。每位患者进入诊室前，须重新检查体温。针对发热患者，体温≥37.3℃者，应到发热门诊就诊，做好登记及排查新冠肺炎工作。对于无发热患者要仔细甄别，仔细询问有无流行病学史，必要时做血常规+C 反应蛋白检查及胸部CT 检查。在新冠病毒流行地区，对于发热患者建议以二级防护为基准，对于新冠肺炎疑似或确诊病例根据具体情况使用三级防护[8]。

患者就诊时须保证正确佩戴医用口罩；检查鼻腔时，口罩遮住口唇部，除检查咽喉部短暂摘除口罩外，耳科检查需全程佩戴口罩。候诊时人员之间保持距离；充分利用信息系统高效分诊；检查时患者旁边须放置黄色垃圾桶，呕吐物及痰液需留置在黄色垃圾袋内以医用废物垃圾处理；患者就诊取走病历签名前应用速干手消剂做好手卫生后以专用笔签名。按照中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会发布的《耳鼻咽喉头颈外科医务人员应对新型冠状病毒感染职业防控建议》[9]：①做口腔及咽部检查时须漱口3 次；②检查治疗前双耳用75%酒精棉签擦拭消毒；③检查治疗前鼻腔冲洗，鼻阈使用3%过氧化氢/酒精棉球进行消毒。

2.4.2 医务人员方面，这是控制院内感染最重要的一环。无论是采取何种防护措施，在接诊每位患者前后手卫生都必须不打折扣地按“七步洗手法”一丝不苟地完成！疫情期间，我们在开展常规耳鼻咽喉科诊疗业务时，须从一般防护（工作服、一次性外科口罩，有时戴手套），直接上升到二级防护。而且，穿脱防护用具尤其是脱防护用具时一定要严格按正规流程完成。另外，工作时千万不要用脏手揉眼睛。在除耳科外的鼻咽喉部检查及治疗、气管切开术等近距离操作及易产生气溶胶的操作时，均佩戴双层口罩、接触皮扶层为医用防护口罩，外层为医用外科口罩，目的是为了保护内层的医用防护口罩不被患者的喷溅物污染[10]。

对于急诊气管切开手术，以及急诊鼻内镜下鼻出血止血治疗，既往我们多采取一级防护，现在须采取二级或三级防护。

鼻咽喉镜检查是耳鼻咽喉科医务人员开展临床诊疗工作的重要工具，检查的多个环节均可能产生气溶胶，属于传染高危操作。检查操作时，患者咳嗽干呕，可造成痰液大量喷溅；洗消过程中，污染的鼻咽喉镜可通过蒸发或者喷枪容易造成气溶胶扩散。因此，鼻咽喉镜检查操作造成医护人员以及患者间的交叉感染的风险极高，建议如非危重急症，各单位可暂停一段时间鼻咽喉镜检查；对于急诊确需接受内镜诊疗的病患，应进行初步筛查，并充分告知患者有存在感染的潜在风险，患者胸部CT 结果无可疑迹象时，再安排鼻咽喉镜检查。尤其在疫区医院行电子鼻咽喉镜检查须采取三级防护：操作应在通风良好的房间内进行[7]，而且鼻咽喉镜检查间隔时间要达到10 分钟以上。门诊所有检查，还需尽量缩短检查时间。

特别强调脱防护用品的顺序：摘掉外层手套→手卫生→全面性防护面罩或全面型呼吸防护器→手卫生→脱防护服和鞋套→手卫生→摘护目镜/防护面屏→手卫生→摘一次性圆帽→手卫生→摘医用防护口罩→手卫生→更换个人衣物[11]。

每天终末诊疗结束后，可进行鼻腔冲洗，流水漱口，清洁剂清洗颜面部、颈部暴露皮肤，双耳用75%酒精棉签擦拭消毒。

2.4.3 环境设备及仪器的消毒，事关整个切断传染途径的成败。诊疗台、座椅及地面：布巾地巾在500mg/L 有效氯消毒剂中浸泡30 分钟后擦拭。诊疗室、办公室：紫外线照射消毒≥1 小时/次，每天中午及晚上各照射消毒一次。诊室及鼻咽喉镜检查治疗间每日开窗通风2 次，每次30 分钟。体温计每次使用后采用1000mg/L 含氯消毒剂浸泡30 分钟，清洗干燥后备用。电耳镜头、音叉、额镜、喷壶嘴：每次使用前在500mg/L 含氯消毒剂中浸泡30 分钟，再用75%酒精纱布擦拭。前鼻镜、间接喉镜、枪状镊等其它非一次性耐高温专科器械可高温消毒灭菌。电子鼻咽喉镜清洗消毒：常规2%戊二醛浸泡法。疫情期将内镜测漏流程放在干燥程序后[12]，严格遵循硬式内镜情况消毒及灭菌规章制度和操作流程对鼻内镜、耳内镜及硬管喉内镜进行高水平消毒[13]。

3 小结

新冠肺炎临床表现多样，传染性强，目前无特效治疗方法。新冠病毒的主要传播途径有呼吸道飞沫传播、接触传播以及气溶胶传播可能。此传播途径对耳鼻咽喉科医务人员可造成极大的威胁，值得引起高度重视。在新冠病毒的潜在威胁下，我们科内加强全员培训，改变既往诊疗活动中采取的一般防护模式，采取二级甚至三级防护，真正做到医务人员和患者的双向防护，打赢这场疫情防控阻击战！