新型冠状病毒肺炎疫情期间骨质疏松性骨折诊疗流程与方案建议

翁习生 常晓 高鹏 张嘉 张保中 仉建国

（中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院骨科，北京 100730）

新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019,COVID-19）自2019 年12 月暴发以来，对中国各行各业均造成了巨大冲击，举国上下、众志成城，全身心地投入到COVID-19 疫情防控中。作为医护人员，一方面应责无旁贷地积极参加这场突如其来的CO⁃VID-19 疫情防控和COVID-19 患者的救治，另一方面还要做好非COVID-19 患者的安全诊疗。然而在这一有起点、尚无止点，也未见拐点的疫情防控期间，其他广大患者的就医需求，尤其是骨质疏松性骨折患者的刚性需求如何得到满足，是每位骨科医师所面临的现实问题。为此，本文结合国内COVID-19疫情防控现状及骨质疏松性骨折的特点，提出以下诊疗方案与建议，供广大同行参考、讨论。

1 COVID-19疫情现状

截至2020 年2 月25 日11 时34 分，全国累计确诊COVID-19 患者77779 例，治愈27389 例，死亡2666例，现有确诊患者47724 例，重症9126 例[1]。另据报道，有3000余名医护人员被感染[2]。虽然举全国之力后，COVID-19疫情暴发性增长的势头得到了明显遏制，但防控工作的艰巨性和长期性依然存在。首先，COVID-19不同于以往的严重急性呼吸综合征冠状病毒（severe acute respiratory syndrome associated corona⁃virus,SARS-CoV）以及中东呼吸综合征冠状病毒（Mid⁃dle East respiratory syndrome,MERS-CoV），尽管有相似性，但COVID-19的元凶为第7种可以感染人的冠状病毒[3-5]，其显著特点是传染性极强，潜伏期1～14 d，最长可达24 d[6]，特别是有些“患者”可以没有任何症状，却具有很强的传染性[7-11]，单就这一特点，就给疫情防控和骨质疏松性骨折患者诊疗带来极大困难。其次，重症患者和确诊患者仍很多，救治工作势必要持续一段时间。再次，尽管有不少地区出现连续多日的COVID-19患者“零”增长，但依然有聚集性感染患者发生，如北京某医疗机构发生34例患者的聚集性感染，甚至有些医疗机构发生了家属探视住院患者后感染，造成200余人进行医疗隔离观察。这些情况无不提醒广大骨科医师在门、急诊诊疗过程中，加强COVID-19防控管理的重要性。最后，随着各行各业正在有序开工复产，人员流动也必将增多。所有这些都将对防控工作和非COVID-19患者正常施治带来挑战。

2 骨质疏松性骨折患者特点

骨质疏松性骨折是骨质疏松最严重的后果，多为中老年患者，随着中国人口老龄化进程的加快，骨质疏松、骨量减低及骨质疏松性骨折患者逐年增加。中国骨质疏松性骨折发生率持续升高，2010 年发生约268.97 万例次骨质疏松性骨折，预计到2050 年，这一数字将增加至599.45万例[12]。2018年，在国家卫健委的组织下，中国疾控中心慢病中心联合中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会完成了中国首次骨质疏松症流行病学调查，结果显示骨质疏松症已成为中国50 岁以上人群的重要健康问题，50 岁以上人群患病率为19.2%，65 岁以上达到32.0%[13]。骨质疏松性骨折大多是轻微外力所致，不同于其他暴力性或高能量损伤骨折[14]，很多骨质疏松性骨折都发生在家里。COVID-19 疫情防控期间，人员流动、交通运输、各种劳动生产受到极大限制，高能量骨折明显减少，但骨质疏松性骨折患者却并未明显减少。据北京协和医院骨科创伤组统计，2019 年年初农历腊月三十至正月二十（即传统的春节期间），共收治骨质疏松性骨折11 例（其中股骨颈骨折6 例、肱骨近端骨折3例、转子间骨折1 例、桡骨远端骨折1 例），同期非骨质疏松性骨折13 例；2020 年年初腊月三十至正月二十，共收治骨质疏松性骨折8 例（其中股骨颈骨折4例、转子间骨折3 例、全髋置换术后假体周围骨折1例），同期非骨质疏松性骨折仅为2 例。同为春节期间，2020 年春节期间恰为COVID-19 疫情防控期间，与去年同期相比，骨质疏松性骨折发生仅减少3 例，而非骨质疏松性骨折发生减少了11 例，再次说明骨质疏松性骨折的发生并未因为外部疫情防控因素而改变；所以即使在COVID-19 疫情防控期间，骨质疏松性骨折患者的就医需求依然很大，迫切需要制订良好的诊疗方案。

3 COVID-19 疫情防控期间骨质疏松性骨折患者诊疗方案

3.1 COVID-19防控原则

骨科医师应积极响应国家和各级卫生主管部门制订的各项COVID-19 防控措施，加强COVID-19 防控知识学习和操作流程培训，做到科学防护、精准施策。参加诊疗的医护人员首先要加强自身防护，并在患者诊疗过程中严格贯彻执行诊疗前、诊疗中和诊疗后的防护要求，同时对患者及随行人员也需要加以必要的防护，诊疗场所按要求定时采用有效的方法消毒，有条件的要定时开窗通风。

3.2 门诊患者

建议门诊患者通过预约系统预约就诊。门诊应设置单向通行路径，入口处检测体温正常后方可进入候诊区，分诊护士（需有必要地防护）对患者及随行人员询问发热史、近14 d内旅行史、有无COVID-19患者或疫区人员接触史、有无呼吸道症状等，如有可疑即发放或更换医用外科口罩，并由专人引导至发热门诊排查；如为疑似或确诊COVID-19 患者即转定点医院进一步诊疗；如正常即可返回候诊区，由分诊护士引导至诊区，诊室内实行“一患一陪一医”，避免诊室内过多人员聚集。医师接诊后需再次询问相关病史、发热史、旅行史、COVID-19 患者或疫区人员接触史，并根据具体诊疗情况决定采用保守治疗或手术治疗。

对于稳定的、无神经症状的脊柱压缩骨折患者，采用卧床、镇痛等对症处理；对于腕部或肩部骨折患者，如无明显移位，建议采用石膏或支具等保守治疗措施，确因骨折粉碎程度严重、难以复位或用石膏支具不能维持复位固定者，可按手术流程安排手术治疗；对于髋部骨折（股骨颈骨折和转子间骨折）患者，由于骨折造成严重疼痛和起居生活及家庭护理的极大困难，除非患者健康状况不能耐受手术，原则上都应按照防控要求和流程积极安排手术治疗，手术方法以简单、有效为主。

3.3 急诊患者

急诊患者及随行人员需有必要的防护，经急诊体温检测后，至急诊预检或分诊台挂号并由专业医护人员按门诊患者就诊流程进行。确定非COVID-19 后，由骨科医师诊疗，诊疗过程中骨科医师除询问伤情、判断其骨折严重程度外，还需进一步询问患者及随行人员的发热史、COVID-19 患者或疫区人员接触史等，以防分诊台医护人员因工作繁忙而遗漏某些重要信息。对于骨折患者，建议尽量采用保守治疗。如确需手术治疗者，可按手术流程安排手术。

3.4 手术患者

经门诊或急诊确诊需要手术治疗的骨质疏松性骨折患者，需完成相应的实验室检查、肺部CT 等，在入院前完成相关信息（防控期间住院及陪护须知、探视须知和COVID-19 筛查表），并经科主任、病房护士长（或其他指定的专门小组）把握手术指征和确定患者状况后，方可收住病房等待或准备手术。如需急诊手术时，应提前与手术室护士、麻醉医师、血库联系沟通后，再经由科室专门小组确认后方可进行手术。手术尽可能采取局部麻醉或神经阻滞麻醉，慎用椎管内麻醉，避免全身麻醉。手术尽量采用微创、简单易行的方法，避免手术时间过长；手术时尽可能使用一次性物品，清点准确，术毕统一消毒或销毁；手术室按防控要求进行消毒，并开启新风系统通风；病房尽量采用单人间或双人间，做好患者之间的防护隔离，病房及其内物品均需定时消毒通风。患者住院期间专人陪护、禁止其他人员探视，可以实行视频探视。

3.5 医护人员

参与诊疗的医护人员均需要加强COVID-19 防控知识的学习和宣教，并按要求进行科学防护。非常时期，患者或有恐惧心理，加之没有亲人陪护或探视，经治医师和责任护士应主动与患者交流、沟通，介绍相关病情和COVID-19 防控知识，以最大程度地安慰患者、关心患者。

3.6 工作场所

为了切实有效地开展非COVID-19 骨质疏松性骨折患者的救治和COVID-19 疫情防控，医护人员的工作场所及物品（包括手机、电脑键盘、办公桌面、医护办公室）需要定时消毒、开窗通风，医护人员卫生间、值班室应保持洁静，避免污染。

4 小结

在这场COVID-19 疫情防控的全民战争中，一方面要严格执行国家和各级卫生主管部门制订颁布的各项防控策略和措施，坚决扼制疫情流行、救治感染患者，同时对于非COVID-19 的其他疾病患者，特别是像骨质疏松性骨折或其他外伤所致的骨折患者，应予以足够的关注。在确保防控要求、避免交叉感染的同时，使他们得到及时救治。