2型糖尿病的体质三级预防方案探析*

李天星，白 帆，张曾亮，张秀平，方旖旎，李竹青，李玲孺

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.内蒙古医科大学中医学院，呼和浩特 010110）

糖尿病是由于体内胰岛素分泌和（或）作用缺陷导致的以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，表现为糖类、脂类和脂蛋白的代谢异常[1]。近几十年来，中国的糖尿病患病率迅速攀升，由1980年的0.67%增长至2013年的10.9%，虽然受到调查方法和诊断标准的影响，但是患病率的上涨确是不容置否的，而在患病率上涨的同时，知晓率、治疗率和控制率仍处于一个较低的水平[2]，长期存在的高血糖状态会引起心、脑、肾、眼底及外周多组织的并发症，有极高的致残、致盲及致死率[3]。而且据最新的流行病学调查显示，在中国，有近一半的成年人都处于糖尿病前期状态，而这种状态是糖尿病和心血管疾病发展的重要危险因素。所以，提高对糖尿病发生发展的警惕，制定简便有效的国民防治措施，对于防止糖尿病及相关并发症的重大流行至关重要[2]。

2型糖尿病又称成人发病型糖尿病，占糖尿病患者90%以上[4]，面对此现状，医学界达成了对于2型糖尿病实施三级预防的共识，以期做到早预防、早诊断、早干预，减少糖尿病的发生，提高糖尿病患者的生存率及生活质量。“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”，几千年来后世医家承继和发展形成了未病先防、既病防变、未盛防盛、已盛防逆、已愈防复的治未病思想[5]。中医体质学认为体质是疾病发生的土壤，决定了疾病的发生与否和发病后的倾向性[6]，王琦教授提出的调体拒邪、调体防病、调体防变的体质的三级预防学说分别从疾病的3个层次入手，通过调节体质逆转疾病发展过程[7]。根据自身体质采用合理的调养措施，优化生活方式，改善偏颇体质，是糖尿病的治本之法。中医体质学三级预防理论体系结合2型糖尿病三级预防策略制定糖尿病的体质三级预防方案为糖尿病的防治提供了可执行、可持续的个体化健康管理方法。糖尿病一级预防是针对糖尿病危险体质人群，通过辨识体质做到早预测，并通过调节体质进行早预防；二级预防是针对糖尿病危险人群参考2型糖尿病常规防控方法制定辨体养生方案，阻止糖尿病的发生；三级预防是对2型糖尿病患者采用辨体-辨病-辨证相结合的诊疗模式，即在常规治疗基础上，结合调体养生和辨证论治治疗疾病、防止并发症的发生或延缓已发生的并发症的进展。

1 2型糖尿病体质一级预防

一级预防是针对糖尿病的危险因素采取的病因预防方案，糖尿病的危险因素涉及到遗传易感性、年龄、超质量/肥胖，生活节奏加快，体力活动减少，长期处于应激状态等都与糖尿病的发生密切相关[8]。

痰湿体质的形成除先天因素的影响外，与过食肥甘厚味、嗜食生冷、久居阴寒之地等不良生活习惯密切相关。中医学将2型糖尿病归为“消渴”“脾瘅”范畴[9]，“脾瘅”一词首见于《素问·奇病论》：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人热，甘者，令人中满，故其气上溢，转为消渴。”过食肥甘，脾失健运，津液不归正化，不仅会导致痰湿体质的形成，也是糖尿病形成的主要原因。此外，肥胖、缺乏运动、高血压等也是痰湿体质和糖尿病发生的共同危险因素[8，10]。在分子水平上，通过对痰湿体质相关的特异性基因进行功能分析，表明痰湿体质存在代谢紊乱的整体特征，是众多代谢性疾病发生的基础[11]。据流行病学调查显示，痰湿体质是糖尿病发生的高危因素，贯穿于疾病的全过程[12]，阴虚体质、气虚体质也增加了糖尿病的患病风险[13]。在未病阶段，偏颇体质更容易招惹治病因素的侵袭，导致疾病的发生。所以2型糖尿病的体质一级预防方案就是对未病的危险体质进行健康指导，并采取调节体质养生法达到调体拒邪的目的。以痰湿体质为例，参照其体质特征，遵循健脾利湿化痰的调体原则，从以下几个方面拟定2型糖尿病体质一级预防方案。

1.1 愉悦精神 面对压力的长期应激状态与糖尿病的流行有关，而通过心理疏导和改善不良生活方式可以有效改善代谢状态[14-15]。糖尿病患者更易产生焦虑抑郁心理，中医认为“思虑伤脾”，思则气结，脾失健运，体内津液代谢失常不归正化，痰湿蕴积，容易导致机体代谢紊乱。痰湿质者善忍耐[16]，适当增加社会交往，多参加集体公益活动，培养广泛的兴趣爱好。合理安排休闲、度假，以舒畅情志，调畅气机，改善体质，增进健康。

1.2 清淡饮食 清代医家张琦有“食肥则气滞而不达，故内热；食甘则中气缓而善留，故中满”的见解，过食肥甘，影响脾胃气机，湿邪内停，郁久化热，消灼气阴而成消渴[17]。饮食因素长期影响脏腑功能，阴阳失衡，逐渐形成偏颇体质状态。所以调体饮食总体应以清淡为主，宜多摄取能够健脾益肾、化湿通利的食物。如山药、薏苡仁、赤小豆、扁豆、白萝卜、洋葱、芹菜等，有助防止血糖升高。少吃酸性、寒凉、肥甘油腻的的食物，以防助痰生湿。如若出现痰湿郁而化火的现象，加荞麦、荠菜、马齿苋、苦瓜、茭白、莲子等清热消积之品。

1.3 起居有常 《素问·上古天真论》中提到“起居有常，不妄作劳”是身心健康和健康长寿的重要条件之一。痰湿质的多喜安逸，气郁不达，水液不化，郁而化热，气阴两伤，而诱发或加重血糖升高。因此平时应多进行户外活动，以舒展阳气，通达气机。衣着应透湿散气，经常晒太阳。但在湿冷的气候条件下，要减少户外活动，避免受寒雨淋。

1.4 积极运动 体育锻炼或体力劳动是防控2型糖尿病的重要手段[18]，高体力劳动会降低代谢综合征的风险[19]，与之相关的炎症因子分泌也有所下降，可改善胰岛素抵抗，从而降糖、减质量、减少血管并发症发生率[20]。建议每周进行4次以上有氧运动，如快走、打太极拳、骑车、慢跑、游泳等。需注意的是运动要循序渐进，量力而行，感到稍费力，心跳呼吸加快不至急促为适度，重要的是要养成运动习惯。痰湿质者，可以选择在下午4时左右在温暖宜人处进行时间较长的有氧运动。若已经出现耗气伤阴的现象，应避免运动量较大、汗出过多的运动，宜坚持舒缓的锻炼，以舒筋活血通络。

2 2型糖尿病体质二级预防

糖尿病二级预防是针对高危人群制定的综合防治策略，包括开展糖尿病筛查、健康干预及自我管理。糖尿病前期人群及中心型肥胖是2型糖尿病最重要的高危人群，其继续进展为糖尿病的几率很高，而生活方式干预能够有效延缓或逆转糖尿病的发病[21]。参照中医体质学理论，对于高危人群，采用体质辨识结合个体化干预进行欲病管理，在调节痰湿体质的基础上结合糖尿病常规防控方法拟定糖尿病体质二级预防方案。具体内容包括糖尿病筛查和生活方式干预等非药物防控方法。

2.1 2型糖尿病筛查 2型糖尿病起病隐匿，大多患者在疾病早期可无明显的临床症状，不易引起重视，早期诊断较为困难，在2013年进行的全国流行病学调查中，未诊断的糖尿病患者占总数的62.5%，此外，糖尿病前期的患病率高达35.7%[8]。糖尿病前期又称为糖调节受损[22]，是心脑血管疾病的独立危险因素，增加了死亡的风险[23-24]，且相较于正常血糖人群，其发展为糖尿病的风险成倍增加[25-26]。然而糖尿病前期是一个不稳定的状态，其双向进展性决定了在适当的干预条件下，可恢复正常的糖代谢状态[27]。所以重视糖尿病早期发现和诊断，采用适当干预措施，预防糖尿病的发生是糖尿病防控的重点。

糖尿病筛查是针对糖尿病高危人群开展的检查方法，有助于早期发现糖尿病和糖代谢异常状态，其中空腹血糖筛查作为常规筛查方法，简单易行但是存在漏诊的可能性，而在筛查中增加口服葡萄糖耐量试验（OGTT）可有效增加人群糖代谢异常的检出率[28-29]，因此中国糖尿病防治指南（2017年）建议空腹血糖≥6.1 mmol/L或任意点血糖≥7.8 mmol/L时，应该进行OGTT[8]。关于需要进行糖尿病筛查的危险人群，指南给出了明确的定义，具有1个及以上糖尿病危险因素（如糖尿病前期、超质量、年龄≥40岁、具有高血压、血脂异常等基础疾病等）的成年人，而对于普通人群可以采用中国糖尿病风险评分表进行糖尿病风险评估，当评分≥25分时进行OGTT，如果首次筛查结果正常者，建议每3年至少重复筛查1次。若将体质预防的观念引入糖尿病的筛查中，通过体质辨识结果迅速做出疾病预警，更加精准地靶向糖尿病危险人群，积极进行糖尿病的筛查并提供个体化的干预方案。

2.2 生活方式干预 对于2型糖尿病的防治，生活方式干预是合理有效地治疗手段，应连续贯穿于糖尿病防治的全过程。生活方式干预包括饮食和运动两方面，饮食上应控制每日热量及饱和脂肪酸的摄入（总热量减少400～500 kcal；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下），增加蔬菜摄入量、减少酒精和单糖的摄入量。鼓励超质量/肥胖者[体重指数（BMI）≥24]减轻体质量，增加日常活动量，每周进行至少150 min的中等强度活动。此外对糖尿病高危人群进行健康教育，定期进行血糖监测，同时关注其他心血管危险因素（如血压、血脂异常），及时控压、控脂等也对糖尿病的防控有积极的意义。2型糖尿病体质二级预防应在常规生活方式干预基础上结合痰湿体质调养方法进行完整全面的干预。

3 2型糖尿病体质三级预防

糖尿病三级预防是针对糖尿病疾病期患者，积极治疗，预防糖尿病并发症的发生或延缓已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和病死率，并改善患者的生存质量。根据病程长短或并发症的严重程度不同，需要实行分层管理，为患者选择个体化的血糖控制目标。对于那些合并有其他心血管危险因素的患者应采取降糖、降压、调脂及应用阿司匹林治疗等综合管理措施，以防止心脑血管病变。2型糖尿病的体质三级预防采用辨体-辨病-辨证[30]相结合的方法，强调调节体质在糖尿病的治疗中的关键作用。具体方案实施是在体质二级预防的基础上，加入药膳、中药处方干预以增加调体力度，并严格遵守糖尿病常规治疗原方案，参考高血压中医常见证候，进行辨证调养。

3.1 辨体论治 在二级预防方案的基础上，增加药膳治疗，以改善体质为本。痰湿质糖尿病药膳推荐：带籽白萝卜1个，猪肉40 g。将带籽的萝卜洗净，切成薄片，晒干，碾为末备用。猪肉煎煮，肉汤备用。每次取萝卜粉10 g，肉汤送下，每日2次。白萝卜消食通腹、行气化痰、清热止渴；猪肉也有益气健胃、养阴润燥的作用。适用于痰湿质糖尿病者食用，尤其是逐渐出现化热伤阴者更为适合（《正类本草》消渴独圣散）。

3.2 辨病论治 糖尿病是一种长期慢性疾病，患者日常行为和自我管理能力对于糖尿病的控制至关重要，患者应掌握自我血糖监测（SMBG）、自我护理、应对低血糖等特殊情况，并且长期坚持生活方式干预。生活方式干预是糖尿病治疗的基础，在血糖控制不达标[糖化血红蛋白（HbA1c）≥7.0%]的情况下选择药物治疗。口服降糖药物是目前2型糖尿病的常规治疗方案。主要包括磺酰脲类、格列奈类、双胍类等，其次为胰岛素及胰岛素类似物等注射剂[31]。初始治疗时，可首选二甲双胍，若单药疗效欠佳时，可开始二联、三联治疗或胰岛素注射，具体治疗方案应寻求专科医生。

3.3 辨证论治 糖尿病的发生主要在于阴津亏损，燥热偏胜，而以阴虚为本，燥热为标，其病变脏腑虽有在肺、脾、肾三脏的不同，但常常相互影响。《临证指南医案》有云：“三消一证，虽有上中下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已。”可见消渴病情迁延，可阴伤及气，常见气阴两虚之证。日久则阴损及阳，而致阴阳两虚之证。而痰浊、瘀血是贯穿糖尿病全程的主要病理环节[32]。阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚是糖尿病的常见证候类型，可分别选用消渴方、生脉散合增液汤、金匮肾气丸，若合并痰浊瘀血，可加祛痰化浊或活血化瘀的中药[9]。在疾病发展过程中，证候的形成和演变不会脱离体质的这根轴线，始终受到体质的制约，但是两者是从不同的层面认识疾病的发生，所以不可将两者混为一谈，应在辨体-辨病的基础上，结合辨证论治。

4 讨论

糖尿病是一种多因素疾病，与自身的遗传易感性和生活行为有关，糖尿病及糖尿病前期的患病率相加已达到半数，但是其知晓率却极低。糖尿病及其并发症不仅增加了病死率、降低了患者的生活质量，也给中国带来了极大的疾病负担，所以提高群众防治意识，制定有效可持续的防治策略迫在眉睫。体质是疾病发生的土壤，偏颇体质气血阴阳的失衡状态导致了糖尿病的易感易变性，体质禀受于先天，相对稳定又动态可变，通过调节体质防病治病是临证中不可缺少的一环。体质三级预防学说[7]的提出，为糖尿病体质三级预防体系的建立提供了坚实的理论基础，故结合现有三级预防手段，构建糖尿病体质三级预防方案，瞄准糖尿病危险体质人群，针对不同体质，实施不同预防方案，做到更加精确的个体化预防。本文以糖尿病的主要危险体质痰湿质为例，详举了痰湿体质的防治方案，而针对全糖尿病患者和易患人群，可参照糖尿病体质三级预防方案制定的原则，根据自身体质选择合适的防控措施。通过把握体质而了解其病变发展规律，选择合适的调体法则，采用合理的调养措施，优化自己的生活方式，改善和纠正偏颇体质，降低患病风险。