补肾壮骨汤对骨质疏松型胸腰椎压缩骨折患者椎体成形术治疗效果影响的Meta分析*

谢 瑞，于 杰，冯敏山，魏 戌，金哲峰，银 河，展嘉文，高春雨，尹逊路，朱立国

（中国中医科学院望京医院，北京 100102）

中国人口老龄化趋势的到来，使骨质疏松症及其相关并发疾病临床医学所关注的热点。骨折是骨质疏松症人群最常见并发疾病，且以骨质疏松型胸腰椎压缩骨折（OTCF）最为常见，其发生率约为髋部骨折的2倍[1]。椎体成形术是临床应用最广泛的OTCF手术方案，其将骨水泥注入椎体，以期恢复椎体高度，缓解胸腰椎压缩性病变，但椎体成形术治疗并未从根本上改善骨质疏松所导致的骨密度下降，极易新发骨折，从而影响患者生活质量[2]。近年来，补肾壮骨汤在治疗骨质疏松症中的理论基础逐步成熟，为OTCF患者术后机体调理提供了理论基础，然而补肾壮骨汤是否对OTCF患者椎体成形术治疗效果影响仍然存在争议[3]。鉴于此，本研究收集近5年来已经公开发表的随机对照文献，对单纯椎体成形术和补肾壮骨汤辅助（或联合）椎体成形术这两种质量方案在OTCF中的质量效果进行系统评价。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 文献检索关键词：首先输入“补肾壮骨汤”，然后输入“椎体成形术”，最后输入“骨质疏松”和“胸腰椎压缩骨折”。通过上述关键词，计算机网络检索生物医学文献库（CBM）、中国知网（CNKI）、中国维普文献数据库、万方文献数据库等中文文献网和美国国家医学图书馆（PubMed）、考克兰图书馆（CCL）和全球数据库（OVID）等外文文献网的文献资料。为避免文献检索漏缺，采用手工检索方式浏览各大核心杂志文献中的漏缺文献。

1.2 文献纳入标准 1）文献研究纳入病例均符合OTCF的诊断标准。2）均为补肾壮骨汤辅助椎体成形术治疗OTCF的随机对照文献，文献时间年限为近5年（即2015—2019年）。3）文献治疗方案，以治疗组（或观察组）采用补肾壮骨汤辅助（或联合）椎体成形术方案，以对照组（比较组）采用单纯锥体成形术为治疗方案，两组基线资料具有高度均衡性，且未采用其他任何中药治疗方案。4）文献结局指标明确，至少包括有效率、骨密度、新发骨折率、Oswestry功能障碍（ODI）指数中的至少1种结局指标。

1.3 文献排除标准 符合以下1条的文献均给予排除：1）仅包括中文、英文文献，其他语种文献予以排除。2）研究设计为非随机对照的研究文献。3）分组后基线资料对比缺失或均衡性较差文献。4）结局指标缺乏具体数据支撑的研究文献。5）除手术恢复期间西药应用外，排除应用任何其他中药治疗方案的研究文献。6）重复文献、综述类文献以及个案报道、动物试验等非临床研究文献。

1.4 文献质量评价 采用Cochrane系统评价手册进行评价，对符合标准并纳入文献的质量按照“偏倚风险评估”工具进行评价，包括7个重要的项目：随机方法、分配隐藏、参与者和人员的盲法、检测结果偏差、结果数据完整性、选择性的结果报告和其他偏倚，阅读文献统计评价结果，并对每一项研究的文献做出“Low risk”“High risk”“unclear risk”的判断，生成偏移风险图。

1.5 统计学方法 采用RevMan5.3软件进行Meta分析。分类变量采用相对危险度（RR）或比值比（OR）作疗效分析统计量，计量资料采用均数差（MD）作疗效分析统计量，两者均以效应量及其95%可信区间（CI）表示。若P＞0.1或I2≤50%，采用固定效应模型进行Meta分析；若P＜0.1或I2＞50%，则采用随机效应模型进行分析。若为连续性变量，根据治疗前后的均值和标准差，计算出差值均值，由治疗后均值减治疗前均值，根据手册中公式计算出差值标准差（SD）。

2 结果

2.1 文献检索分析 根据文献检索关键词，初检索出CBM、CNKI、维普文献、万方文献、CCL文献分别为28、38、45、56篇，另外手工检索核心杂志补漏共13篇。经过摘要、题目阅读筛选后得到初选文献24篇，经再次全文阅读筛选后共纳入文献13篇[4-16]。见图1。

图1 文献检索流程图Fig.1 Literature search flow chart

2.2 纳入文献特征描述 纳入研究13篇文献均为随机对照临床研究文献，13篇文献样本量为1 037例，样本研究对象均符合OTCF西医诊断标准，其中8篇文献符合OTCF的中医诊断标准。1 037例OTCF患者中，治疗组（或观察组）共519例，对照组（或比较组）共518例。文献对照组（或比较组）518例OTCF患者均给予单纯椎体成形术方案治疗。文献治疗组（或观察组）519例PCOS患者均给予椎体成形术联合补肾壮骨汤方案治疗，补肾壮骨汤治疗疗程3～6个月，其中疗程3个月的文献4篇，疗程6个月的文献9篇。文献统计结果的结局研究指标不统一，其中涉及治疗疗效（总有效率）的研究文献7篇，涉及骨密度的研究文献5篇，Oswestry功能障碍指数的研究文献6篇，涉及治疗安全性（新发骨折率）的研究文献3篇。具体见表1。

表1 13篇纳入研究文献一般特征分析统计表Tab.1 General characteristics statistical analysis of 13 included literatures

2.3 纳入文献的方法学分析 纳入的13篇文献中有11 篇[4，6-11，13-16]均提及了随机分组，其中 5 篇[4，9-10，13，15]采用了随机数字表法，其余未提及随机或未详细描述随机方法；所有文献未描述分配隐藏；2篇文献[5，8]提及使用盲法；未出现检测结果偏差；未发现脱落病例的报告，结果数据均完整；所有纳入文献均未发现选择性报道结果；尚不清楚是否存在其他偏倚；纳入文献的一般情况，如年龄、性别、病情等情况分布较均衡，基线情况具有良好的可比性。见表2。

2.4 纳入文献Meta分析结果

2.4.1 治疗有效率Meta分析 共11篇[4-5，7-11,13-16]采用总体治疗有效率指标的文献，纳入病例885例，治疗组总体治疗有效率为94.13%（417/443），对照组总体治疗有效率为78.05%（345/442），各纳入研究的异质性检验显示无统计学异质性（P=0.91，I2=0%），采用固定效应模型；Meta分析结果显示：与对照组相比，治疗组在提高总有效率方面具有优势，其差异具有统计学意义[OR=4.63，95%CI[2.92，7.36]，P＜0.000 01]，见图 2。

2.4.2 骨密度Meta分析 共11篇采用骨密度指标的文献，指标具有相同单位的9篇[4-8,10，13-15]纳入分析，共纳入病例770例，其中治疗组385例，对照组385例，各纳入研究的异质性检验显示无统计学异质性（P=0.07，I2=21%＜50%），采用固定效应模型；结果显示：与对照组相比，治疗组在改善骨密度方面优于对照组，其差异具有统计学意义[MD=0.08，95%CI[0.06，0.10]，P＜0.000 01]，见图 3。

2.4.3 Oswestry功能障碍指数Meta分析 采用ODI指标的文献共 7 篇[6-8，10-13，15]，纳入病例 603 例，其中治疗组302例，对照组301例，各纳入研究的异质性检验显示无统计学异质性（P=0.95，I2=0%），采用固定效应模型；Meta分析结果显示：与对照组相比，治疗组改善ODI指数较好，差异有统计学意义[MD=-2.34，95%CI[-3.49，-1.19]，P＜0.000 01]，见图4。

2.4.4 新发骨折率 3篇[10，13，15]采用治疗安全性（新发骨折率）指标的文献共纳入病例268例，其中治疗组134例，术后新发骨折0例；对照组134例，术后新发骨折共为15例，发骨折率为11.19%（15/134），各纳入研究的异质性检验显示无统计学异质性（P=0.99，I2=0%），采用固定效应模型；Meta分析结果显示：与对照组相比，治疗组安全性较好，其差异具有统计学意义[OR=0.08，95%CI[0.11，0.44]，P＜0.000 01]，见图5。

表2 纳入文献的方法学偏倚风险评估Tab.2 Risk assessment of methods logical bias included in literature

图2 治疗有效率的Meta分析森林图Fig.2 Meta-analysis forest plots of therapeutic effectiveness

3 结论

骨质疏松症以骨量持续降低、骨结构持续退化、骨稳定性持续下降、椎体持续压缩等为临床特征，尤其是胸腰椎体持续压缩所导致的骨折，给患者生活质量带来影响[17]。椎体成形术是一种治疗OTCF的首选术式，其通过胸腰椎体重建，尽可能恢复胸腰椎体正常解剖形态及力学功能，从而缓解胸腰椎疼痛及骨折风险。椎体成形术虽然可使胸腰椎体得以重建，但疾病固有病因并未完全遏制，故临床仍需对骨质疏松症进行控制[18]。中医学发展为OTCF患者椎体成形术术后治疗提供了有力的支持。补肾壮骨汤作为中医经验方剂，具有提升机体免疫功能、补益精气等功效，不仅可起到体现骨质疏松症患者免疫功能的作用，还能起到强筋健骨，改善骨密度等作用[19]。补肾壮骨汤不仅在骨质疏松症临床治疗中得到应用，而且近年来已经有文献应用于OTCF患者椎体成形术术后辅助治疗，其以临床不良反应较少的优势备受青睐。

图3 骨密度的Meta分析森林图Fig.3 Meta-analysis forest plots of bone density

图4 Oswestry功能障碍指数的的Meta分析森林图Fig.4 Meta-analysis forest plots of Oswestry disability index

图5 新发骨折率的Meta分析森林图Fig.5 Meta-analysis forest plots of new fractures rate

本文分析结果显示补肾壮骨汤辅助椎体成形术在OTCF患者治疗中，可提升患者术后骨密度、改善胸腰椎功能障碍和降低术后新发骨折率，治疗疗效确切，适合临床医师推广。但研究结果尚存以下局限性：1）本文纳入文献均为中文文献，关于中药补肾壮骨汤的英文文献发表甚少，这可能影响到文献研究的可靠性。2）受本研究纳入文献研究方法存在异质性，可能对系统性Meta评价结果产生影响，如13篇纳入研究文献中，中药服用的疗程有差别，再如有明确病例纳入和排除标准的文献为8篇（61.5%），综合了中西医疗效判定标准的文献仅5篇（38.46%）。3）已有文献质量及样本量有限，观察指标不够统一完善，这些均会对研究结果产生影响。今后还需要设计更高质量的多中心、大样本的临床试验进一步进行验证。