药师干预对社区老年慢性病患者用药的影响Δ

马 藏，周后凤，周 杨，刘 尧，梅 玲

(成都市第五人民医院药剂科，四川 成都 611130)

慢性非传染性疾病(以下简称“慢性病”)是指发病隐匿、潜伏期长，一旦发病不能自愈或很难治愈的一类疾病。据统计，我国≥65岁老年人群的慢性病患病率为65.4%，中老年人群共病患病率约为31.79%，而由慢性病所引起的失能已高达70%[1-3]。老年慢性病患者联合用药现象普遍，但大部分老年患者安全用药意识薄弱、合理用药知识匮乏。有文献报道，对珠海市横琴新区居民用药调查中发现，慢性病患者对自身疾病的认识和重视程度不够，且用药缺乏管理[4]。因此，急需医药工作者给予更多的关注与指导。本课题组于2015—2016年对所处地区的社区老年慢性病患者的基本情况和用药问题进行了调研[5-6]。本研究是在前期调研的基础上，对符合纳入标准的患者做进一步的调查分析，依据调查结果开展针对性的药学服务，比较药学干预对社区老年慢性病患者用药的影响，以期为社区药学服务的完善和优化提供依据和参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于前期调研的296例病例，按照课题纳入与排除标准进行筛选。最终选取2018年3—10月有效病例100例，其中，男性患者46例，女性患者54例；平均年龄71岁；文化程度以初高中为主。纳入标准：年龄≥60岁；意识清楚；能顺畅沟通；合并1种或1种以上诊断明确的老年慢性病。排除标准：年龄<60岁，非老年慢性病患者；疾病未确诊者；具体用药情况不确切者；理解能力差、失聪及文化水平过低者；应答内容不切实者。

1.2 方法

1.2.1 设计问卷调查表：在查阅有关文献和专家咨询的基础上，结合社区现状自行设计问卷调查表[7-9]。内容包括常用药物数量；用药依从性；是否接受过用药知识指导，对自己所用药物的服用方法、注意事项等是否清楚；是否有用药后发生不良反应的情况；用药费用的变化。在药学干预前后均进行调查并记录结果，分析干预前后患者合理用药情况。

1.2.2 干预措施：对入选病例每月进行2次针对性的药学干预，干预时间为6个月。干预方式和内容包括通过电话、家访或社区小讲座的方式对患者提供针对性的药学服务，包括药理知识、疾病知识的宣教，用药心理和依从性指导以及清理家庭小药箱中的假药、过期药等；提供一些提高用药依从性的工具，如单剂量储药盒、服药日历等；为患者建立用药档案。

1.3 观察指标

比较药学干预前后社区老年慢性病患者的用药数量、用药依从性以及接受用药指导程度、不良反应发生情况和药费支出情况的变化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示差异有极显著统计学意义。

2 结果

随访过程中，有6例患者失联失访，失访率为6.00%，最终纳入统计的患者共94例。

2.1 药学干预前后老年慢性病患者用药数量比较

药学干预前后，老年慢性病患者用药数量的差异无统计学意义(P=0.906 6)，见图1。

图1 药学干预前后老年慢性病患者用药数量比较Fig 1 Comparison of medication quantity in elderly patients with chronic diseases before and after intervention

2.2 药学干预前后老年慢性病患者用药依从性比较

药学干预后，老年慢性病患者的用药依从性明显优于药学，其中，是否忘记服药、是否不注意服药以及是否擅自增减用药数量等方面改善极为显著，与药学干预前的差异有极显著统计学意义(P<0.01)；是否在症状改善时停止服药、长期服药难以坚持而停止用药和自行购药等方面明显改善，与药学干预前的差异差异有统计学意义(0.01

表1 药学干预前后老年慢性病患者用药依从性比较[例(%)]Tab 1 Comparison of drug compliance in elderly patients with chronic diseases before and after intervention[cases(%)]

2.3 药学干预前后老年慢性病患者接受用药指导程度比较

药学干预后，接受过用药指导的患者所占比例明显高于药学干预前，差异均有极显著统计学意义(P=0.000 1<0.01)，见图2。

图2 药学干预前后老年慢性病患者接受用药指导程度比较Fig 2 Comparison of acceptance of medication guidance in elderly patients with chronic diseases before and after intervention

2.4 药学干预前后老年慢性病患者用药不良反应发生情况比较

药学干预前后，老年慢性病患者皮肤瘙痒、皮疹和头晕头痛等不良反应发生率的差异均无统计学意义(P>0.05)；药学干预后，老年慢性病患者胃肠道反应和其他不良反应的发生率明显低于药学干预前，差异有极显著统计学意义(P<0.01)，见图3。

图3 药学干预前后老年慢性病患者用药不良反应发生情况比较Fig 3 Comparison of adverse drug reactions in elderly patients with chronic diseases before and after intervention

2.5 药学干预前后老年慢性病患者药费支出情况比较

药学干预前后老年慢性病患者药费支出情况的差异无统计学意义(P=0.843 6)，见表2。

表2 药学干预前后老年慢性病患者药费支出情况比较[例(%)]Tab 2 Comparison of drug expenditure in elderly patients with chronic diseases before and after intervention[cases(%)]

3 讨论

随着卫生体制的改革和药学服务模式的转变，药学服务从医院走进社区、走进家庭已成为发展趋势。资料显示，国外的药学服务更以临床和患者为中心，且已在社区居民慢性病的用药监护中发挥着重要作用[10-13]。我国的社区药学服务开展较晚，但也取得了一定的成绩。有研究结果表明，家庭签约式服务模式能帮助家庭提高管理能力，且以家庭为单位的支持越多，患者对疾病的认知度也越高、对于疾病的自我管理行为也越好，疾病便能得到更有效的控制。此外，科学系统的用药教育有利于提高患者用药的准确性，减少不良反应的发生，促进疾病的恢复[14-15]。也有调查研究结果显示，约87.76%的社区患者重视药学服务，93.44%的家庭医师需要药师的药学支持[16]。可见，药学服务进社区将为促进社区居民合理用药发挥重要作用。虽然社区药学服务在全国各地都有不同程度的开展，但本课题组所在地区还不曾有相关的研究。鉴于此，本课题组协同医院事业发展办公室，与所在地区的5个居民社区签约社区药师服务，在前期研究的基础上再次调研，并定期对社区老年慢性病患者开展用药指导，干预周期为6个月。本调查研究中，纳入研究的患者平均年龄为71岁，文化程度以初高中居多，且多数患者对药品的了解是通过就诊时医师交代、医药小广告或药品说明书等途径获得，仍有部分患者从未通过任何途径去关注自己所服药品。本研究结果显示，与药学干预前比较，药学干预后老年慢性病患者用药知识的掌握、用药依从性及不良反应发生情况等方面均有显著的改善，差异均有统计学意义(P<0.05)；而用药数量和药费支出情况等方面的改善不明显，差异均无统计学意义(P>0.05)。

3.1 药学干预对患者接受用药指导程度和用药依从性的影响

问卷调查结果显示，多数老年慢性病患者缺乏系统、全面的用药指导，对用药知识了解甚微。促进患者合理用药是药师的义务和职责。本课题组针对老年慢性病患者用药情况和需求，查阅资料制作课件，对患者开展用药知识讲座。通过连续、针对性的用药知识讲解，使患者接受用药指导的程度明显提高，从而也提升了患者对合理用药的认知度。本研究结果证实，药师参与社区老年患者的用药管理具有重要意义。

不按医嘱、无规律用药，可严重影响临床治疗效果。有研究结果表明，药师参与社区老年慢性病的随访管理，在提高老年慢性病患者用药依从性方面发挥着重要的作用[17]。本研究结果显示，药学干预前，老年慢性病患者用药依从性较差，主要表现为忘记服药、不注意服药、随意停药、擅自增减药品剂量及自行购药等。经过药学干预和多次的随访沟通，患者的用药依从性显著提高。研究结果表明，提高老年慢性病患者的用药依从性要加强患者的用药教育，帮助患者充分认识到准确、合理用药对于慢性病治疗的重要性与科学性，从主观上改变不良的用药态度和习惯。

3.2 药学干预对药品不良反应发生情况的影响

问卷调查结果显示，老年慢性病患者在用药过程中出现了不同类型、不同程度的“不良反应”。分析发现，这些“不良反应”可分为3类：(1)真正药学意义上的药品不良反应，即在正常的用法、用量情况下出现的与治疗目的无关的有害反应；(2)由于用量过大或用法不对所出现的反应；(3)由于患者本身疾病控制不佳所出现的并发症或新的合并症，被认为是“药品不良反应”。经过总结分析，药师对患者进行了针对性的医药知识讲解和用药指导。本研究结果显示，经过药学干预，药品不良反应的发生情况得到了显著改善，一定程度上促进了老年患者的合理用药。针对研究结果中未得到显著改善的药品不良反应，分析其可能与以下因素有关：(1)患者所叙述的“不良反应”并不属于药品不良反应，而是疾病本身所表现的症状，这些症状的缓解与疾病的严重程度有关，需要一个过程；(2)部分类型的药品不良反应出现的样本量偏小，不具有统计学意义。

3.3 药学干预对患者用药数量的影响

通过药学干预，虽然减少了部分患者的一些重复用药、辅助用药和保健品的使用，但整体用药数量的减少不显著。分析其原因，可能有以下2个方面：(1)干预、随访时间较短，加之没有医护队伍的参与，患者对治疗方案的调整仍有疑虑；(2)研究团队对药物重整知识掌握不够，有待进一步学习加强。

3.4 药学干预对药费支出情况的影响

药学干预干预前后患者药费支出情况变化不大，其原因可能是：(1)经过药学干预，患者规律用药，增加了药品费用；(2)经过药学干预，减少了辅助用药或保健品的使用，减少了药品费用；(3)患者在不同地方购买药品(医院、药店等)，价格可能有差别，导致费用计算存在一定偏差。从远期来看，若能持续对患者用药进行药学管理，随着患者依从性的提高、合理用药意识的增强，药品不良事件将减少，将有利于疾病的恢复和稳定，因此，会进一步减少医疗负担，降低患者医疗费用。

总之，从本研究结果可以得出以下结论：(1)药师参与社区老年慢性病患者的用药管理，可以显著提高患者安全用药意识，促进患者合理用药，充分发挥药师保障用药安全的重要作用。(2)通过有效的随访和沟通，可以逐渐提高患者对药师的信任度和满意度，进一步拉近药师与患者之间的距离。(3)应提高药师自身的服务能力和水平，促进药师转型。(4)本研究还存在一定的缺陷，例如，样本量有限，只进行了自身前后对照；调研、随访所获得的数据及信息由患者描述，主观性较强，可能存在一定偏差；课题组对药物重整和药物经济学知识了解过少，对一些指标干预不到位。在今后的工作中，要充分发挥志愿者的作用，扩大样本量，并加强相关知识的学习，弥补不足。