霉酚酸在肾移植患者中有限采样法监测方案的探讨*

王 娟，王丽彬，郭 苗**，魏继福**

1 南京医科大学第一附属医院 药学部，南京 210029；2 南京鼓楼医院 药学部，南京 210008；

霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）因肾毒性低的优点，广泛应用于肾移植术后的免疫抑制治疗[1]。其通过选择性可逆地抑制鸟嘌呤核苷酸从头合成途径的关键酶次黄苷酸脱氢酶（inosine monophosphate dehydrogenase，IMPDH）的活性，抑制T、B 淋巴细胞增殖，从而发挥免疫抑制作用[2]。多项研究表明，肾移植患者按固定剂量给药时，MPA 的药代动力学和药效学具有明显的个体间和个体内差异，其受诸多因素的影响，如性别、体重、种族、白蛋白水平、肝肾功能、移植后时间、基因多态性等[3]。据文献报道，MPA 的血浆浓度-时间曲线下面积（area under plasma concentration-time curve，AUC）与其临床抗排斥效果和不良反应的发生具有明显的相关性，然而谷浓度与AUC 相关性较差[4]。

本文主要确定了吗替麦考酚酯和霉酚酸钠肠溶片的AUC 血药浓度监测简化方案，为实现MPA在肾移植患者中的个体化应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

临床应用的MPA 类药物主要有吗替麦考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）和霉酚酸钠肠溶片（enteric-coated mycophenolate sodium，EC-MPS）。

本研究共纳入76 例成人肾移植患者，考察MPA 的药代动力学特征。分两组：MMF 组33 例（男性21 例、女性12 例），年龄19～57 岁；EC-MPS 组43例（男性32 例、女性11 例），年龄24～61 岁。所有患者均在南京医科大学第一附属医院手术及术后随访，均采用MPA、他克莫司（Tac）、激素三联免疫抑制方案治疗。本项目已通过该院伦理委员会审查（编号2016-SR-029），纳入研究的患者均签署知情同意书。

1.2 材料

Viva-E 生化分析仪；MPA 测定试剂盒（批号6R919UL）、MPA 定标液（批号6R929UL）和MPA 质控品（批号6R969UL），均为德国西门子公司产品，由珠海丽禾医疗诊断产品有限公司提供。

1.3 研究方法

1.3.1 血浆MPA 浓度测定的方法验证 本项目检测前作血浆MPA 浓度测定的方法验证，在进行患者血药浓度测定前，先对酶增强免疫分析技术（enzyme-multiplied immunoassay technique，EMIT）测定血浆MPA 浓度的方法进行验证，MPA 定标液定标结果符合厂家的技术要求，质控品的批内、批间精密度均符合要求，方可进行样品MPA 血药浓度测定。

1.3.2 血浆MPA 浓度测定 患者在服药前及服药后0.5、1、1.5、2、4、6、8、10、12 h 采取外周静脉血，以EDTA 抗凝，采用酶增强免疫分析技术测定血浆MPA 浓度。

1.3.3 药代动力学分析 C0、Cmax（峰浓度）、Tmax（达峰时间）由10 位点MPA 血浆浓度-时间数据获得。根据梯形法计算0～12 h 的血浆浓度-时间曲线下面积（AUC0-12h）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21 软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示。采用相关分析确定对AUC预估有意义的时间点，以多元线性回归分析用于计算简化AUC 拟合方程。以成组或配对t 检验、卡方检验进行比较分析。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基本资料

MMF 组和EC-MPS 组肾移植患者的一般临床资料、药物剂量见表1。

表1 两组肾移植受者的一般临床资料、药物剂量

2.2 MPA 在肾移植患者中的药代动力学特征

MMF 组和EC-MPS 组肾移植患者的平均MPA血浆浓度-时间曲线见图1。MMF 组MPA 浓度迅速上升并迅速下降；而EC-MPS 组上升速度稍缓慢。

MMF 组MPA C0平均值为（2.95±2.24）mg·L-1，（0.37～6.42 mg·L-1）；MPA Cmax平均值为（20.05±10.37）mg·L-1，（3.93～52.7mg·L-1）；MPA Tmax平均值为（1.28±0.43）h，（0.5～2h）；其中23 例出现肝肠循环，占比为69.7%，出现时间为（7.56±1.70）h，（4～10 h）。

图1 两组肾移植患者平均MPA 血浆浓度-时间曲线

EC-MPS 组MPA C0平均值为（4.10±3.09）mg·L-1，（0.17～14.01 mg·L-1）；MPA Cmax平均值为（15.13±9.81）mg·L-1，（3.56～39 mg·L-1），MPA Tmax平均值为（4.12±2.48）h，（0～12 h）；其中25 例出现肝肠循环，占比为58.14%，出现时间为（9.44±2.2）h，（4～12 h）。

不同个体间C0、Cmax、Tmax变异度大。见表2。

表2 MMF 组和EC-MPS 组肾移植患者的药动学参数

2.3 MPA-AUC 的有限监测方案

采用多元线性回归分析方法得到评估MMF 和EC-MPS 的有限监测方案，见表3 和表4。

表3 MMF 组评估AUC 的有限监测方案

综合考虑相关系数、与完全AUC 的预测误差、抽血时间简便性，确定MMF 的最佳简化监测方案为服药后0、1、2、4 h（r2=0.947）；EC-MPS 拟合度最高的监测方案为服药后2、4、6、12 h（r2=0.954），服药后2、4、6、8 h 的监测方案拟合度次之（r2=0.944），但考虑到前者监测方案时间跨度大，故建议EC-MPS简化监测方案为服药后2、4、6、8 h（r2=0.944）。对应的散点图见图2。

表4 EC-MPS 组评估AUC 的有限监测方案

图2 MMF 组（A）和EC-MPS 组（B）肾移植患者平均MPA 血浆浓度-时间曲线

3 讨论

目前临床应用的MPA 类药物主要有MMF 和EC-MPS。MMF 为MPA 的前药，口服经胃肠道迅速吸收并被酯酶水解为活性形式MPA，生物利用度高（＞90%），达峰时间为1～2 h[5]。EC-MPS 为MPA 的肠溶片，主要在肠道吸收，生物利用度高，达峰时间有所延迟，约为2.5 h[6]。MPA 在肝脏、小肠和肾脏主要通过二磷酸尿苷葡萄糖醛酸转移酶（UDP-glucuronosyltransferases，UDPG）代谢为无药理活性的7-O-葡萄糖苷酸霉酚酸（7-O-MPA-glucuronide，MPAG）及少量酰基葡萄糖苷酸（acyl-glucuronide，AcMPAG）。MPA 蛋白结合率高，为97%～99%。MPAG 蛋白结合率约82%[7]。MPA 的代谢产物主要经肾脏排泄消除。部分MPA 及MPAG 可通过肝脏分泌进入胆汁，在肠道细菌、葡萄糖苷酶的作用下重新生成MPA，在结肠被重吸收入血，即存在肝肠循环，此作用可解释10%～60%的MPA 之AUC 的个体间差异[8]。

酶增强免疫分析技术（EMIT）测定血浆MPA 浓度的原理，是通过将样本中MPA 与标记有葡萄糖-6-磷酸脱氢酶的MPA 相互竞争抗体结合位点，与抗体结合后，使酶的活性降低，通过吸光度的改变，从而确定样本中MPA 的浓度。此方法检测时无样本前处理，是唯一的全自动免疫检测方法。它与高效液相色谱法具有良好的相关性，且合并使用他克莫司或环孢素时对检测无干扰，同时该方法不受无活性的7-O-葡萄糖苷酸霉酚酸（MPAG）的干扰，能测出有活性的乙酰化MPAG，此更有临床意义。EMIT法灵敏度高，准确性、重复性、特异性好，在10 min内就可检出第一个样本的结果，因此适用于临床进行MPA 血药浓度监测。

本研究表明，服用MMF 和EC-MPS 后个体间药动学行为均有明显的差异：肾移植患者服用MMF后吸收迅速，平均达峰时间为1.28 h，且肝肠循环比例较高；而EC-MPS 的平均达峰时间明显延迟，为4.12 h。这与EC-MPS 肠溶衣的设计有关。由于MMF和EC-MPS 的C0、Cmax、Tmax药动学特征具有显著性差异，故文献报道的用于MMF 的有限采样点估算MPA 之AUC 水平的拟合公式并不适用于EC-MPS的拟合[9]，因此本研究分别探讨了适合MMF 和ECMPS 的简化拟合公式。最佳拟合公式表明，由于EC-MPS 达峰时间较MMF 晚，故取血方案亦相应延后。

综上所述，MMF 和EC-MPS 的个体间药动学行为差异显著，因此在临床使用中应对MPA 的血浆药物浓度进行监测。本研究为肾移植患者提供了相对简便、准确的有限采样策略，估算MPA 暴露水平的方法，有利于临床上根据MPA 的暴露水平调整剂量，进行个体化治疗，确保MPA 的抗排斥效果，减少不良反应的发生。今后研究将加大样本量，评价MPA 之AUC 有限采样法、监测方案的合理性，并进行多因素分析，为MPA 的临床合理使用提供进一步的指导。