基于因子分析模型定量评价合理用药水平*

卞 芸，过 栋，周少丹，谢志毅

江南大学附属医院（原无锡市第四人民医院），无锡 214000

首先由世界卫生组织（WHO）于1985 年提出RUM，指出医院一体化的用药要求，确保疗程足够，药物费用对药物使用者和患者在所在地区达到最低；尽管国家行政管理部门高度重视合理用药，但目前合理用药的研析方向主要是针对处方点评（处方用药总数、抗菌药物使用比例、静脉使用注射剂比例等）或按照药品分类统计使用情况，并评价其合理性。这与目前国家医药行政管理部门及医疗机构本身迫切需要改善合理用药现状和水平的要求还有一定距离。因子分析是一种将互相关联的多项指标降维为少数几项相互独立的因子的方法，并实现分析、预测和评价的功能。医院合理用药及其评价的相关影响因素众多，本研究以无锡市医疗机构为例，以调查问卷来收集数据。通过因子分析，以一种降维的方式[1]，将相关性高的变量进行归类，对医院合理用药管理进行量化分析与研究，基于因子分析的结果，构建医院合理用药评价函数，完善医院合理用药的评价方式。

1 资料与方法

1.1 问卷调查

在阅读国内外关于医院合理用药相关文献的基础上，同时参考江苏省医疗质量控制中心的《药学专业质控指标》、江苏省省级重点专科（药学部）评审要求中《医疗水平和医疗服务指标》、WHO/DAP/INRUD 联合制定的《医疗单位合理用药调研方法与评价指标》，总结归纳出与医院合理用药相关的影响因素，在此基础上设计针对医疗机构的合理用药影响因素的调查问卷。问卷含两个部分：A 部分为20 项影响因素，其中处方指标10 项、医院药事管理指标5 项、临床药学工作指标5 项，基本覆盖了国家卫健委对医疗机构合理用药指标要求的内容；B 部分为开放性的建议和补充要求。

调查对象为无锡市市属公立医院的药事分管院长、药学部主任（副主任）、临床药学负责人（含专职临床药师）、医务处处长等；每位填写6～7 份问卷。调查方式为电子邮件（E-mail）。

1.2 统计学处理

数据采用SPSS21.0 统计学软件进行因子分析处理。

1.3 指标选择

本调研共发放调查问卷140 份，回收问卷132 份，确认132 份问卷全部有效。对调查问卷进行统计，从20 项影响因素中提取可作为指标的影响因素9项（选择率＞50%，66 位专家认为可作为判断指标）。

根据问卷统计，确定的纳入评价体系的具体变量9 项，纳入比例为45%。分别是：专职临床药师参与药物治疗疾病数，占比X1；举办药学类培训考核次数，占比X2；绩效考核奖惩金额，占比X3；专职临床药师参与药物治疗专科数，占比X4；出版药学通讯类刊物，占比X5；治疗药物血药浓度监测项目开展率为X6；会诊参与率为X7；疑难病例讨论参与率为X8；处方、医嘱点评合格率为X9。

2 计算与结果

2.1 KMO 和Bartlett 球型度检验

KMO（Kaiser-Meyer-Olkin）在因子分析方法中用于比较变量之间的相关性；Bartlett 球形度检验用于检验各指标间是否相互独立，同时满足才具有统计学意义。经KMO 和Bartlett 球型度检验，KMO 统计值为0.766（＞0.6），P 值＜0.05，适用于因子分析。

2.2 确定因子个数

运用SPSS 21.0 计量软件对9 个原始变量进行因子分析，结果见表1。表1 包含9 个初始变量特征值及方差贡献率，提取公因子后的特征值及方差贡献率、旋转后的公因子特征值及方差贡献率。根据特征值＞1 的原则，选取主成分个数为4。累计贡献率为80.932%。

表1 解释的总方差

2.3 公因子的命名与解释

将得到的因子载荷矩阵以“方差极大化”为准则进行因子正交旋转，得到方差极大化后的因子载荷矩阵，因旋转后其总体因子的方差累计贡献率不变，即4 个因子的总体方差累计贡献率为80.932%，根据旋转后的因子载荷矩阵可以得到客观公共因子[2]。见表2。

表2 旋转成分矩阵

由表2 可见，公共因子F1支配X1、X4、X6、X7、X8，反映临床药师的“临床药师参与能力”影响因子。公共因子F2支配X2、X5，反映职能部门的“考核培训能力”影响因子。公共因子F3支配X3，反映职能部门的“奖惩能力”影响因子。公共因子F4支配X9，反映药师的“处方点评能力”影响因子。

2.4 计算因子得分

计算主成分构成得分，所得公因子得分系数矩阵（见表3）乘以原数据化矩阵，得出因子得分矩阵。见表4。

表3 成分得分系数矩阵

表4 2018 年因子得分矩阵

公因子的得分模型为：F1=0.242X1-0.056X2+0.016X3+0.241X4+0.110X5+0.239X6+0.174X7+0.233X8+0.029X9。

式中，Fi为第i 个公因子得分，Xi为第i 个标准化变量，其他以此类推。

2.5 医院合理用药评价函数

明确自变量为F1：“临床药师参与能力”、F2：“考核培训能力”、F3：“奖惩能力”、F4：“处方点评能力”。明确因变量为医院合理用药及其评价水平（Wi）。构建医院合理用药水平评价函数：

Wi=α1F1+α2F2+α3F3+α4F4（α1、α2、α3、α4分别为42.037%、15.450%、11.904%、11.541%），得Wi=42.037%F1+15.450%F2+11.904%F3+11.541%F4。

根据表4 的2018 年因子得分矩阵，计算2018年医院合理用药评价的得分，画出医院合理用药评价得分图。见图1。

图1 2018 年医院合理用药评价得分图

从图1 看出，2018 年上半年，医院合理用药水平总体呈下降趋势，截至6 月份，下降至0.05；但从2018 年下半年开始，该医院合理用药水平总体呈单调递增发展趋势，11 月份出现最大值0.95，且在第四季度发展趋势较为平稳。提示在2018 年下半年，该医院的合理用药水平较前改善明显。

3 讨论与建议

3.1 加强临床药师的参与程度，深入开展药师处方点评工作

通过因子分析，根据旋转后因子载荷矩阵得出的公共因子，临床药师的“参与能力”F1为医院合理用药水平影响的第一要素。而药师“处方点评能力”F4也是另一重要影响因素。这两因素可以从医院药学部层面上协同管理。“专科配备临床药师”也被最新省级重点专科评审内容首次纳入。故该结论与目前相关部门对临床药师的管理认同是契合的：

一方面，要求临床药师深入临床以药学查房的形式参与临床药物治疗方案的制定，对临床药物治疗方案提出建议；另一方面，要求加强处方点评工作。随着医院前置审方系统的完善，药师审方能力逐步提高[3]，处方（医嘱）审核已经从“事后”管理向“事前”模式转变，将患者的用药风险前置，最大程度地保障了患者的用药安全。

3.2 加强职能科室的培训考核力度，全面提升医护技人员合理用药意识

因子分析结果显示，职能科室对医护技人员的“培训考核能力”F2也是较为重要的，它全面提升医护技人员合理用药意识，可以从根本上解决用药不合理的现象[4]。分析结果也提示，医院的合理用药管理已经不仅仅局限于药学部门的管理范畴，相关职能科室的参与很重要[5]，体现了全过程监测合理用药的具体要求。一方面，从培训考核的方式上，职能部门牵头，药学部实施，增强医护技人员对培训考核的重视程度；另一方面，从培训考核的内容上，不追求形式主义，注重培训的深度与广度。职能部门可以根据药学部和监察部门定期跟踪的药品使用情况，有针对性地制定培训考核计划，逐步完善医院合理用药培训考核相关制度[6]。

3.3 合理提高医院奖惩幅度，保护和巩固医院合理用药的积极性

本次分析结果提示，“奖惩能力”F3也是医院合理用药水平的重要影响因子。合理地提高奖惩幅度，是影响医院合理用药的一项有效措施。依据“马斯洛需求层次理论”，奖惩手段在一定程度上是一种行之有效的激励工具，能够影响人们的行为。奖惩手段可以丰富多变，相较于物质的奖惩，更高层次的精神需求的满足，可更能带来管理上的积极性。该过程是将抗菌药物管理、重点监控药品管理、中药管理、静脉输液管理等的药事管理的督查结果，与医院的奖惩制度直接挂钩[7]，体现对临床合理用药的促进作用。

4 小 结

医院合理用药水平的影响因素复杂，故对其进行综合评价是比较困难的。本调研基于因子分析模型，先对其影响因素进行降维处理，提取主要的影响因子[8]，根据因子分析模型得出因子得分，在此基础上构建医院合理用药评价函数，该模型可以作为评价和衡量医院合理用药水平的重要工具，用以评价某阶段医院合理用药水平，为医院开展药事管理工作以及相关行政机构实施资源配置提供参考依据。