浅析新时代我国医疗改革的现状、问题及对策

姚冰洋，陈清江（新乡医学院医学人文学院，河南 新乡 453003）

医疗卫生服务作为一项最基本的公共服务，其有效供给是提高国民健康水平、保障经济社会稳定的基础。建国初期，我国虽然医疗资源匮乏，但是依靠高效的行政手段建立起了覆盖城乡居民的基本医疗服务体系，实现了对有限医疗资源的科学配置与合理利用，完成了对常见疾病的预防和控制，快速提升了国民健康水平[1]。但是改革开放之后，我国的医疗服务水平却没能实现与居民物质生活水平的同步提高，“看病难”与“看病贵”问题凸显[2]。进入新时代，伴随着我国社会经济发展的转型，医药卫生体制改革更是进入深水区。因此，有必要对新时代我国医疗改革的现状、问题进行分析，以提出新时代医改对策。

1 新时代下我国医疗改革现状

2019年已经是我国开启医改的第34年，从初期的简政放权、提倡搞活，到逐步推广的市场化措施带来的医疗机构重组整合，到2009年新医改后对公共医疗卫生的公益性的强调维护，再到党的十八大以来医疗卫生体制改革的新转型，一路走来，医改事业依然要上下而求索。

我国于1985年正式启动了医改政策，在其前一年卫生部拟定的《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》由国务院正式下发，文中提到：“必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，放开搞活，开阔发展卫生事业的路子。[3]”文件的出台为各地全面开展医改工作提供了指导。总的来说，尽管初期是“只有政策没有票子”，但是也在一定程度上激发各地工作开展的独立性和干事活力，由此为下一步深化改革积累了大量的实践经验。不过从客观上说，由于经费和物资上的紧缺进一步放大了基层医疗供给上的巨大缺口，尤其是广大的农村地区普遍暴露出了卫生防疫体系上的许多漏洞。1992年9月，《关于深化卫生改革的几点意见》的推出，标志着国家将逐步在医疗领域尝试施行市场化政策。随后，卫生部明确提出“以工助医、以副补主”，希望各级各地能够同时处理好社会效益和经济效益的关系。随后，政策不断释放出的创新空间，在不同程度上激发了各级各地医疗工作的改革潜力，以特约手术为代表的多项措施不断涌现。然而值得注意的是，政策上虽然鼓励搞活，但是相关文件中也为具体实践留下了诸多模糊地带。由此在各级各地出现了不同观点，在依靠行政推动，还是交给市场等问题上一时间众说纷纭。2000年，国家开启了产权改革。2月，国务院《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》公布，其中“鼓励各类医疗机构合作、合并，共建医疗服务集团。盈利性医疗机构医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”等内容，使得各级各地认为应当在医改市场化上进一步放开手脚。此后一段时间内，各级各地的医疗单位由于难以处理好经济性和公益性，导致不同程度上出现了片面追求效益的风气。2005年5月，卫生部副部长马晓伟在讲话中提到，“应当坚持政府主导，引入市场机制。产权制度改革，不是医疗制度改革的主要途径，我们决不主张民进国退”[4]。2009年3月，《关于深化医药卫生体制改革的意见》的发布是又一个里程碑事件，标志着新一轮医改将会重新重视公共医疗的公益属性，重新突出行政的主体性地位，并且要求在政事、管办、医药、营利性和非营利性上实现科学合理的独立性，由此全面落实改善国民健康，健全制度体系的大战略，通过进一步丰富监管手段，改进运行机制，引导更多民间资本加大投资力度，同时提出到2020年基本完成全民基本医疗卫生制度[5]。

回顾医改之路，近十年来所取的成绩是最为显著的，在很大程度上回应了长期以来群众所高度关切的一系列医卫领域热点难点。党的十九大对今后我国各项事业做出新的部署。而下一步医疗卫生也必须围绕顶层设计加快统筹规划、重点引领，不断增强医改工作的系统性和协同性，切实为保障人民健康和生命安全做出更大更全面的贡献。可以预见的是，今后一段时间内，全体医卫工作者必须牢牢把握以人民为中心的发展理念，努力以更高质量的工作水平回应实践中所遭遇的各种难题、各类需求和各项目标。就现阶段医改工作中所暴露出的多个亟待解决的问题来看，下一步工作重点将持续集中在层次不够丰富、短板缺陷明显、成本难以控制等问题上，以最大的决心解决好医改工作中的供给侧不足问题，尽最快速度构建更加契合当前人民群众期盼，适应“两个百年”奋斗目标的医卫服务机制，努力为完成党和国家的伟大战略部署而勠力同心。

2 新时代下我国医疗改革存在的问题

自2009年新的医疗改革方案启动后，国家先后投入6万亿巨资，建设形成了相对完善的医疗服务网络和医疗保障体系，基本上实现了人人参保和在住所附近拥有医疗服务网点和机构[6]。但是由于优质医疗资源配置的不均衡，城乡居民能够享受到的医疗卫生服务在品质上有很大的差别，民众在生病之后可以信赖的就医选择有限。另外，由于跨省市就医医保报销比例低和额外支出高，民众跨区获得优质资源实质上是受限的。可以说，目前我国离人人享有基本医疗卫生服务的改革目标还有距离，“看病难”和“看病贵”这两个困扰了人们几十年的问题还没有从根本上得到解决，而出现这种困局的主要原因在以下几个方面。

2.1 我国政府在医疗改革中的角色定位不够准确

我国医疗体制改革从一开始就确立了市场化的改革方向。市场化运行方式可以实现社会资源的合理配置和提高经济效益，但是也使得医疗资源的分布不平衡。医院走单纯的市场化道路，是政府在这场改革中没有对自己进行正确定位的结果。改革过程中，政府“抓大放小”的管理方式也是导致医疗卫生服务出现两级分化的直接原因。市场化的改革，淡化了政府在医疗卫生行业的监管责任。在医院产权改革中，政府忽视了其公益的根本属性，将医疗卫生机构视同于一般的企业，用改革国有企业的方法来改革医疗卫生行业，在下放权力的同时，也放弃了自身义务，客观上造成了政府对医疗卫生行业监管的忽略[7]。可以说，市场化中政府责任缺失是医疗改革失败的根源。

2.2 大型公立医院扩张导致优质医疗资源进一步集中

造成资源配置不均衡的一个重要原因是，大型公立医院在经济利益亦或科研学术地位之争的驱动下，仰仗自身已有的资源优势，运用商业化管理手段，积聚优质医疗资源，迅速整合医患资源，逐步扩张壮大[8]。另外，某些原本在当地实力和规模并不突出的医院，探索出了充分发挥自身资源能力优势的成功模式，通过商业化和市场化手段积累医患资源，进而利用资金优势有目的地招揽顶级人才、购买尖端医疗设备和扩张医院规模[9]。最值得注意的是由于其真正拥有顶级医疗团队和最先进的医疗设备，技术实力实现了飞跃，因而无论是对病患还是医务工作者、科研人员都形成了极大的吸引力，进一步扩大规模似乎是顺理成章的事。并且这种成功模式正在全国范围内的大中城市被复制，各地大型公立医院纷纷进行同种模式的扩张。

然而在这些大型公立医院一家独大的背后，是当地中小医院的医患资源萎缩，基层医疗卫生服务机构的运营举步维艰[10]。对患者来说，这种现象更加明确了其看病需要到大医院去的认知，强化了其对大型公立医院和知名医院的信任和依赖[11]。而患者习惯性涌向极少数医院就医，让“看病难”和“看病贵”问题的解决几乎走进了死胡同——在医疗卫生服务网络建设上投入再多的资金，也无法改变大型公立医院拥有最顶级医疗资源的事实。

2.3 政府对民营医疗机构缺乏有效的监管

引入民间社会资本能够丰富医疗服务供给和缓解看病难，在理论层面是完全可行的，但近几年频繁曝出的民营医院医疗问题却折射出现实层面有效监管机制的缺失的问题。表面上繁荣的民营医院在医疗资源方面处于天然劣势，在专家资源被公立医疗机构垄断的情况下，民营医院在科研和技术方面无法拥有核心竞争力[12]，而想方设法逐利成了进入这一领域的民间资本惟一的目标。因此虽然国家投资实现了医保全覆盖，但是民众的医保要想在民营医院兑现成可信赖、物有所值的医疗服务基本没有出路。另外，部分民营医疗机构过分追逐利益，把经济利益置于患者的健康和福利之上，做出了一些违规违法行为，如虚假广告、违反诊疗常规、过度检查、过度治疗等。目前，我国在医疗质量、医疗行为、广告等方面缺少具体的监管措施，存在重审批、轻监管，重执法、轻指导等现象，尚未建立起良好的行业氛围。

2.4 基层医疗卫生服务领域的投资利用率低下

完善基层医疗卫生服务网络的初衷是为民众提供便捷的就医渠道，形成层次分明的医疗服务网络。但现实情况是即便是感冒、发烧等这样的常见病，人们也会把大医院作为首选，而超大型公立医院出于利益的考量，不会拒绝接收此类病患[13]。因此基本由财政资金支持运营的基层医疗卫生服务机构大多形同虚设，巨额投入没有能够转化成预期的民众亟需的医疗服务[14]。此外由于待遇和可用的医疗资源与大医院差距明显，这些基层医疗卫生服务机构在吸引和留住优秀人才方面存在问题，公众对其医疗水平存在疑虑也不无道理。

2.5 新医改下医德医风水准下降

基于人民群众对于国家最新战略部署的高度关切，各方应更加重视如何尽快改进和提升医德医风建设中所暴露出的若干问题。国家出台的新医改《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确指出了：“构建健康和谐的医患关系。加强医德医风建设，重视医务人员人文素养培养和职业素质教育，大力弘扬救死扶伤的精神。”医疗单位在如何进一步处理好公益性和经济性的问题上，必须将持续改进医德医风放在更加重要的位置上，尽最大努力避免任何过度强调效益而漠视社会责任的苗头性风气。当前，各地都不同程度地出现了医疗服务过度商品化的不良倾向，无论是公办或民办医疗单位和机构，都或多或少被群众反映存在着收费太随意、太模糊、太浪费的问题，在一定程度上引起了社会上的抱怨情绪。特别是部分舆论焦点案例更是激起了全国范围内的不满，因为少数人员的不端行为导致全体医疗系统蒙受巨大形象损失，不仅破坏了医患关系，也在一定程度上危害了人民健康和生命安全的底线。

3 对新形势下医疗改革的建议

目前对于解决医疗改革存在的问题，讨论最多的是构建分级诊疗制度和放宽对公立医疗机构医务人员职业的限制，促进医疗领域优质资源的流动和有效利用，让国家源源不断投入到医疗服务保障和供给两个方面的资金兑现成物有所值的优质服务。但是这两项改革措施在西方发达国家实践过程中都困难重重，因此操作起来所面临的问题和阻力不可小视。

3.1 完善分级诊疗体系，提高基层医疗资源利用率

分级诊疗通过基层医疗服务机构全科医生的筛选，最终让每个患者得到必要的、合理的诊疗和救治，即实现不同层次、水平和品质的医疗资源与服务需求的对接，在理论上能够解决病患日益涌向大型公立医院的问题。但是由于疾病对个人而言性命攸关，在医患矛盾频繁爆发、双方缺乏基本信任的情况下，如何让病患冷静、理性地接受基层医务人员的诊疗建议是首要问题。此外，分级诊疗需要大量优秀的全科医生在基层工作，这一艰苦又面临诸多风险的岗位很难短时间内配置足够的医生[15]。其次，分级诊疗需要具备必要的硬件设施，建立各层级医疗机构之间的沟通协作渠道，一方面实现病患顺利的转诊，另一方面让医生之间能够就患者的情况进行沟通。最后，实施分级诊疗对患者来说需要花费更多时间等待诊断结果，而等待过程是否会造成病情加重又是一个问题。在美国正是由于这个原因让很多人选择直接到医院的急诊室就医，形成了急诊室如同战场般繁忙的独特现象。因此实行分级诊疗的效果如何具有很大的不确定性，并且短时间内很难得到公众的认可和配合。

3.2 改革公立医疗机构管理体制，缓解优质医疗资源过度集中

我国公立医疗机构医生的执业受到很多限制，编制决定了医生的执业地点。虽然近年一些地方放宽了限制，允许医生在业余时间到其他医疗机构坐诊，但是相比于发达国家，我国对医生这一最核心医疗资源的使用效率依然十分低下。最优秀的专科医生将大量精力用在了普通医生能够诊疗的患者身上[16]。想创办私人诊所和加入民营医疗机构的医生，面临失去体制内设备、科研资源支持的风险。因此通过改革公立医疗机构的管理体制，让医生获得更多的执业自由的同时得到技术和设备的保障，才能让优质的核心医疗资源在纵向流动起来。一方面解决超大型医院人满为患的问题，给优秀专科医生创造良好的执业环境，使其得到与业务水平相配的收入和地位[17]；另一方面给民营医疗机构的健康发展创造条件，使其对优秀义务人员具有足够的吸引力，从而给患者提供更多可靠的就医渠道。

3.3 重视医院文化建设，为医疗服务营造优质的软环境

作为当前医疗服务的主力军，各公立医院必须加快顺应社会发展，努力回应最新医改要求，持续加大投入改进自身文化建设。构建和传承良好的医疗文化氛围，对内可以在最大程度上形成凝聚力和战斗力，对外则能够更加有效地建立起健康的医患关系，使得全体工作人员能够心往一处想，力往一处使，合力解决最大的艰难险阻。良好的内部文化可以形成持久不懈的内部氛围，减小管理难度和管理成本。为此，无论是医院的领导班子，还是普通的工作人员都应当以百年树人的恒力恒心精心培育，尽心维护，使之能够充分渗透至医疗服务的每一个环节、每一个细节中，这不仅是人民群众的热切期盼，也是所有医疗工作者应尽的天然职责。

4 结语

目前我国的医疗改革已经进入了最关键的阶段，在医保和医疗网点实现全覆盖的情况下，理论上资源配置的布局已经基本完成。但是供需两方面的投入在实现有效对接方面却呈现出复杂的局面，民众的医疗保障难以兑现成物有所值的便捷医疗卫生服务，优质医疗资源的集中化程度却日益严重，因此医疗改革依然任重而道远。