从整合医学理念看微量苯酚穴位注射事件

罗超应，罗磐真，王贵波，李锦宇，潘 虎（中国农业科学院兰州畜牧与兽药研究所/甘肃省中兽药工程技术研究中心，甘肃 兰州 730050；西安市鄠邑区中医医院，陕西 西安 70300）

武汉民间医生李跃华微量苯酚穴位注射防治新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）一事，尽管已有湖北省卫生健康委员会综合监管局的调查报告结论，但还是在社会上引起了很大的纷争，不仅《人民日报》客户端、《解放日报》等媒体都有介入或报道，而且还有人将其上升到如何对待“民间中医”的高度[1-3]。笔者以为，穴位注射疗法自上世纪五六十年代兴起以来，初期就是于特定穴位注射生理盐水等非治疗性药物或葡萄糖、维生素等非治疗本病性药物，主要是借助注入药物的物理、化学性刺激来延长和加强对穴位的刺激作用，从而达到在较短治疗过程中能有一个较长或较强的针刺治疗作用的目的[4]。基于这一认识，并从相关的报道来看，尽管李跃华医生的做法与说法有些不规范或不合法，但从增强机体抵抗力等方面来讲，用0.064%苯酚穴位注射来防治COVID-19多少还是有一定作用的，尤其是在常规防治方法作用不明显及其资源紧张的情况下，其就像其他中医药方法一样，即便人们对其还有许多不理解或误解，但从这次COVID-19的防控与治疗效果来看却还是不容忽视的。这个问题从整合医学的理念来看，也许更容易让我们理解。

1 从整合医学理念看传染病防治科学观念转变

有人将整合医学概括为以“整体观”（holistic）、“整合观”（integrative）与“医学观”（medicine）为指导的医学体系，将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别进行有机整合，并根据社会、环境、心理的现实，以人体全身状况为根本，进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新医学体系[5-6]。然而，无论是从其“整体观”“整合观”与“医学观”的认识观念来看，还是从实现其“有机整合”来讲，都离不了“复杂性”的科学理念，其认识方法也需要从传统科学的“单因素线性分析与处理”向“多因素非线性分析与处理”转变，否则将无法完成，因为许多事情不是做不到，而是想不到[7]。

其一，在现代传染病防治理论与习惯主导下，人们自始至终都将病原确定、疫苗与特效抗病原药开发与应用作为COVID-19防控与治疗的重中之重。然而，由于COVID-19病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）的新发与超强传染性，尤其是与其他疾病合并发生而联合致病，不仅使SARS-CoV-2核酸检测阳性率在30%～50%[8]，疫苗与特效药物开发有待时日，而且也使它们面临着极大的不确定性。英国专家Patrick Vallance与德国专家Christian Drosten预估，不仅未来一年内肯定没有疫苗生产出来，而且就是一年之后疫苗是否能成功，也不能100%确定，因为SARS-CoV-2是RNA病毒，变异快[9]。《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）近期在线发表的洛匹那韦-利托那韦（lopinavir-ritonavir）临床试验结果表明，在重症COVID-19 成人住院患者中，与常规治疗相比，未观察到洛匹那韦-利托那韦治疗有益[10]。在住院治疗严重的COVID-19患者中，使用瑞德西韦（remdesivir）治疗，53例患者中有36例（68%）出现了临床改善，仅是有效而非特效[11]。

其二，在这次COVID-19疫情防控中，与以往不同的一大特点是，人们愈来愈多地重视机体抗病能力，中医药广泛参与并发挥了巨大作用。2020年3月23日国务院新闻办公室在湖北武汉举行新闻发布会中介绍，在全国COVID-19确诊病例中，有74 187人使用了中医药，占91.5%；其中湖北有61 449名患者使用了中医药，占90.6%。临床疗效观察显示，中医药防治总有效率达90%以上[12]。然而，在COVID-19疫情初期，尽管已有2003年中医药治疗SARS的成功经验与优势，且2020年2月7日国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室方面也已向全国发出文件，推荐使用中药，但到2020年2月12日，湖北COVID-19患者使用中医药的比例却只有30.2%，远低于全国87%的平均水平，中医药的作用没有得到充分发挥，影响了救治效果[13]。2020年3月3日，《人民日报》专访张伯礼院士，张院士说[14]：“疫情过后也别遗忘了中医药。世界卫生组织的疫情考察专家组中没有中医药专家，疫情报告中，中医药几乎没有涉及，这令人十分遗憾。”究其原因，笔者以为主要还是由于对中医药学理解的偏差所致。因为在以“病原为中心”的现代传染病防治理论主导下，如在以往艾滋病治疗研究中就存在，虽然中药在稳定和提高机体免疫功能、消除和缓解症状、改善生活质量等方面均具有较好的效果，但对于降低病毒载量的作用有限，故有人就认为中药不能称为抗艾滋病药[15]；而且在当前的中药防治COVID-19等研究中，也将抗病毒作用作为重点，而结果却显示，中药连花清瘟对流感病毒与SARS-CoV-2的半抑制率（50% inhibitory concentration，IC50）分别为200 ～2 000 μg/mL 与411.2 μg/mL；在SARS-CoV-2感染的细胞中，发现大量的病毒颗粒聚集在膜、细胞质和血浆囊泡表面，而在600 μg/mL的连花清瘟处理中减少[16-17]。这在临床实际中要用多大的剂量才能在体内达到此有效浓度，这是在肯定还是在否定其作用呢？因为在使用抗生素上有指导性的意见，国外一般要求抗生素最小抑菌浓度（minimum inhibitory concentration，MIC）值不大于0.5 mg/L[18]。

其三，张伯礼院士将中医药在COVID-19疫情防治中的作用概括为四个方面：①隔离“四类人”，漫灌中药汤；②承包方舱医院，中医成主力军；③重症辅助治疗，也能力挽狂澜；④恢复期促康复，减少后遗症。最后十几所方舱医院近万名患者几乎都在使用中药，覆盖率达到95%[19]。这是中医药在COVID-19没有疫苗与特效药物的情况下所发挥出的作用，似乎多少还有一点无奈所为的结果。然而，实际上即使在有疫苗与特效抗病原药的情况下，中医药依然发挥着不可替代的作用，也是传染病等疾病防治不可或缺的重要整合因素与方法。如王今达等将中医学“四证四法”（活血化瘀法治疗血瘀证、清热解毒法治疗毒热证、扶正固本法治疗急性虚证、通里攻下法治疗腑气不通证）与西药抗感染相结合，治疗感染性多器官功能障碍综合征，不仅显著地提高了临床疗效，降低了病死率，是我国中西医学结合的一大成果，而且也开创了中国危重病急救医学的新学科[20]。动物穴位免疫研究表明，采用疫苗后海穴一次注射，不仅可以使仔猪传染性胃肠炎弱毒苗（transmissible gastroenteritis of piglets，TGE）与仔猪流行性腹泻灭活苗（porcine epidemic diarrhea，PED）等共计5种畜禽、12种疫苗的用量节约50%以上，还能达到或优于常规最佳途径的免疫效果；而且打破了TGE与PED等消化道传染病疫苗，非经口服或鼻腔黏膜接种不能免疫的国内外传统学术观点；从而不仅收到了良好的防病效果与经济、社会和生态效益，而且已成为TGE与PED等疫苗的当前常规接种方法[21]。

2 转变科学观念，正确认识与整合微量苯酚穴位注射等中医药学资源

SARS-CoV-2感染无疑是COVID-19发生、发展与转归的非常重要因素，针对其的防控与治疗也无疑是非常重要的；但它并非是一切，而且在COVID-19的不同发展阶段的重要性并非是一成不变的。如COVID-19病毒核酸检测阳性率仅30%～50%，其原因是受多方面因素的影响，以至于COVID-19的诊断与出院标准一再更改与修订[8,22-23]。潜伏期出现超长与不确定性病例，以及无症状与轻症患者占比达80%以上；44 672例确诊病例的病死率为2.3%（1 023/44 672），而在年龄≥80岁患者中为14.8%（208/1 408），在70～79岁患者中为8.0%（312/3 918），在危重病例中为49.0%（1 023 /2 087），说明了COVID-19发生、发展与转归的复杂性[24-25]。陕西省宝鸡市首例出院COVID-19患者自述遭受谩骂与医护人员的安慰开导与悉心医护对其病情的影响[26]；以及由于当初武汉对疫情的严重程度和封城后的社会承受能力准备不足，造成大面积的恐慌和混乱，医院、药房、商店、车站人满为患，人心惶惶；特别是在医院，由于医务人员不足，病床不足，医疗资源不足，造成大量患者拥挤排队候诊，一号难求，一床难求，一药难求，使一些患者交叉感染，一些患者小病转为大病，大病转为危病，一些患者失去了生命，家破人亡，教训惨痛[27]；而在中国不断改进与完善封城隔离等防疫措施并取得成效的时候，由于西方社会的认识与重视不够，尽管世界卫生组织总干事谭德塞一再提醒与警告，但西方众多国家还是错过了“最佳时机”，造成了全球确诊病例飙升的严峻态势[28]。即使后来欧美一些国家采取了“封城”措施，也并不奏效，因为它们并没有严格执行封城的具体措施，并非真正的封城[29]。因此，COVID-19的发生、发展与转归，以及防控与治疗效果，并非仅由SARS-CoV-2所决定，而是要受多方面因素的影响。因此，转变科学观念，走出以往传染病防控与治疗的单一重视病原学的简单化理念，才是改进与完善现代传染病防控与治疗的必由之路。

0.064%苯酚0.5 mL 4个穴位注射，因为浓度小，用量太少（总量2 mL），要说具有抗病毒作用实在是有点太夸张而不靠谱。因为无论是西药还是中药，无论是口服还是肌内、静脉或穴位注射，都要达到一定的有效浓度才能起效。尽管不同给药途径的药物生物利用度不相同，但其一定的有效浓度要求却是概莫能例外的[4,30]。这就像我们国家自上世纪50年代开始，就进行了大规模持续的抗菌抗病毒中药筛选工作，虽然已知有200多味中药或其复方具有抗菌抗病毒的作用，但其抗病原体MIC普遍太高，约在0.195～25.0 g/L，在临床上要用多大剂量才能达到此有效浓度？因此，几乎都可以被判为“无效”药物[31]。其次，据《解放日报》报道，李跃华医生所提供的病例有用微量苯酚穴位注射等疗法而被治愈，但大部分都是在正规医院混合治疗的，其疗效从何验证[2]？应该将其“有治疗作用”与“能够治疗”相区别开来。然而，我们不能因为一点就否定微量苯酚穴位注射等中医药学方法的抗感染作用与应用必要性。其一，无论是所谓的急性简单性疾病还是慢性复杂性疾病，其发生都是由于致病性与非致病性因素、环境性与机体性因素、生物学与心理学、社会学及自然气候变化等因素的相互作用结果。致病性因素强于非致病性因素，则机体趋于疾病乃至死亡；而相反，当非致病性因素强于致病性因素时，机体则趋于康复甚或向愈。因此，对传染病的防控与治疗要走出单一对抗病原的简单化误区，要树立综合防治的科学理念，更要“因病原、因人、因时制宜”[14,32]。其二，无论是中医还是西医，防治疾病都是减少或消除致病性因素，增加或增强非致病性因素，即中医学所谓的“扶正祛邪”。微量苯酚穴位注射等中医药疗法虽然不一定具有直接抗病的作用，但其作为一种穴位注射疗法却是合理的，通过穴位刺激对机体的非特异性调节，继而增强机体抗病能力的作用也是可以肯定的，尤其是在特定的情况下也许能成为压死骆驼最后一根稻草的决定性因素[4]。从张伯礼院士对中医药防治COVID-19应用与作用的总结来看，其与其他中医药有着许多相似之处，应该受到相同或相似的对待，即允许其在条件许可的情况下，进行规范严格的验证与应用。其三，根据整合医学“将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新医学体系”的宗旨来说，其也是不容忽视的。其四，我们现在是法制社会，其还有待于科学合理的法律认定，以便依律行事，使医患双方都能得到法律的保护。这也是整合医学所不能或缺的任务之一。因此笔者以为，就像对待民间中医乃至整个中医药一样，应该转变科学观念，以整合医学理念为指导，重视对微量苯酚穴位注射的科学认定与管理方法改进，以合理应用微量苯酚穴位注射等中医药学有效资源，又能杜绝那些不靠谱的欺诈行为发生，使类似的民间中医能够真正做到“管而不死，活而不乱”的有序而持续的良性发展。