上颌第一恒磨牙异位萌出类型预测因素研究进展

张 峰，邱悦声

异位萌出(ectopic eruption)是指在某些因素的干扰下恒牙萌出时出现局部障碍导致萌出路径偏离了正确位置，最常见于上颌第一恒磨牙[1-3]。常表现为牙近中阻生、近中边缘嵴卡在上颌第二乳磨牙远中边缘嵴下方[4]。异位萌出未经及时治疗会引起第二乳磨牙牙根吸收、牙齿早失，牙弓长度减小等危害[5]，第二乳磨牙咬合面近远中向倾斜，远中部分早接触，使前牙开牙合[6]。大约有三分之二的异位萌出病例可以自行解除萌出障碍，无需进行治疗。但是，对于是否需要干预及何时干预往往成为临床医生的一大困扰，过早进行一些不必要的治疗会造成患者的痛苦，过晚干预或不干预可能会对儿童牙列造成不可逆的影响。因此，正确预判异位萌出矫正时机及方法，找到准确性高、简单、易于获得的因素来预测其异位萌出的类型，为临床医生的诊断和制定正确的治疗计划提供理论支持显得特别重要。本文就上颌第一恒磨牙异位萌出预测因素的研究进展进行综述。

1 发病率与病因

上颌第一恒磨牙是异位萌出中发病率最高的一个牙位。据文献报道，正常人群上颌第一恒磨牙异位萌出发病率为0.75%～6.70%[7-12]。出现发病率差异可能与样本量[13]、样本对象的选择[14]、不同的入选标准[15]有关，不同地区、不同种族可能也会出现较大差异[16]。另外，有学者报道唇腭裂患者异位萌出发病率高达25%[6]。

上颌第一恒磨牙异位萌出的病因多种多样，主要分先天因素和后天因素两大类。有文献报道，异位萌出患者家族中该症状的发病率要明显高于普通人群[17]。先天唇腭裂患者与异位萌出的发生存在高度相关性[3,18]。Shojaeipoor等[13]报道身高体质量发育较差的儿童更容易出现上颌第一恒磨牙异位萌出。另外，上颌第一恒磨牙与上颌第二乳磨牙的牙冠宽度较大[17]，上颌第二乳磨牙严重龋坏[10]，上颌第一恒磨牙萌出角度过大使萌出路径过于偏向近中[17,19]，上颌骨发育不足及上颌骨相对颅底位置后缩[14,17,20]，上颌第一恒磨牙钙化延迟[17]均会导致上颌第一恒磨牙异位萌出的发生。医源性因素也有报道，第二乳磨牙不锈钢预成冠的放置不正确，会引起第一恒磨牙的萌出障碍[21]。总之，上颌第一恒磨牙异位萌出是多因素作用的结果，目前病因还未十分明确，需进一步的研究证实。

2 分型与可逆率

1957年Young[22]首先描述了两种类型的异位萌出：跳跃型(jump)和持续型(hold)。1983年Bjerklin等[20]进一步将上颌第一恒磨牙异位萌出整理归纳为两个类型：可逆性异位萌出和不可逆性异位萌出。可逆性异位萌出是指上颌第一恒磨牙近中阻生能够自我矫正至正确位置。不可逆性异位萌出是指上颌第一恒磨牙近中阻生无法自我矫正，阻生会持续存在，必须通过人为干预才能矫正。

可逆性异位萌出即异位萌出发生自我矫正的概率称为可逆率。Young等[22]研究1 619名儿童后发现有78例上颌第一恒磨牙异位萌出的病例，其中47例能够自我矫正，31例是不可逆类型，可逆率为60%，这个数据目前经常应用于临床。Bjerklin等[23]和Barberia-Leache等[9]也得出类似的数据，发现上颌第一恒磨牙可逆率分别为59%和69.4%。但是，Pulver等[17]的研究却报道上颌第一恒磨牙异位萌出的可逆率为91%；而一项针对3 612名泰国儿童的研究[10]表明，上颌第一恒磨牙异位萌出的可逆率却只有6.25%。这些不同数据的出现可能与检查年龄的早晚有关系，检查年龄越早，可逆率越高，检查年龄越晚，会漏掉许多已经自我矫正病例，导致可逆率非常低。Dabbagh等[24]对异位萌出患儿进行了长达两年以上的观察后发现，上颌第一恒磨牙异位萌出可逆率为71%，高于先前大部分的报道，也印证上述的观点。

3 危害与治疗

异位萌出的上颌第一恒磨牙近中边缘嵴持续压迫上颌第二乳磨牙远中牙颈部造成第二乳磨牙远中根吸收，严重的可致第二乳磨牙早失，第一恒磨牙近中倾斜移动，引起间隙丢失，第二前磨牙萌出受阻，牙弓长度减小[25]。Mucedero等[16]的一项临床研究也同样证实了上颌第一恒磨牙异位萌出是上颌牙弓狭窄和严重拥挤的危险因素之一。因此，异位萌出导致后续矫正变得更加复杂，可能需要更漫长的矫正时间和更昂贵的治疗费用。异位萌出的上颌第一恒磨牙与第二乳磨牙之间会形成一个三角形间隙，容易滞留食物残渣，增加患龋风险[26]。上颌第一恒磨牙不能完全萌出与对颌牙形成尖窝相对的咬合关系，影响咀嚼效率[27]。不能正确及时治疗的上颌第一恒磨牙异位萌出对牙列的损害是十分明显的。

目前临床上对于治疗锁结程度较轻的上颌第一恒磨牙异位萌出一般采用小范围的干预措施，常用的方法有：分牙簧法、分牙圈法、铜丝结扎法、片切法。当锁结程度较重时，可用矫治器推上颌第一恒磨牙往远中移动，其中使用比较广泛的矫治器有Humphrey矫治器[28]、Halterman矫治器[29-31]、改良Nance弓矫治器[32-33]。当第二乳磨牙吸收严重，牙弓长度已经减小，不能满足上述治疗条件时，则需要拔除第二乳磨牙并扩展间隙，治疗完成后需要制作间隙保持器维持间隙[34]。但是有学者发现牙冠和牙根破坏程度很严重的上颌第二乳磨牙出现牙髓和根尖周问题的概率很低，认为可以保留第二乳磨牙充当间隙保持[15]。

4 预测因素

4.1 诊断年龄

可逆性异位萌出的上颌第一恒磨牙随着患儿颌骨的生长发育会自行调整到正确位置，但能否自行调整和异位萌出诊断年龄有一定相关性。Bjerklin等[23]研究了126例异位萌出病例，发现大约90%的病例在7岁之前是可逆的，8～9岁10%的病例是可逆的。Young[22]指出可逆性的异位萌出可在诊断后的6个月到2年发生，因此从诊断为异位萌出到开始治疗可以观察3～6个月，该文为异位萌出临床治疗方案的制定提供了一定的依据。Barberia-leache等[9]认为7.5岁是可逆性异位萌出的上限年龄，超过7.5岁发生自我矫正的可能性逐渐降低，因此7～8岁是国内外学者比较公认的异位萌出类型分界线。8岁以后诊断的异位萌出类型极有可能是不可逆性异位萌出，需要尽快干预治疗，反之则观察到7岁左右视其萌出情况再决定是否干预。Dabbagh等[24]对65例平均诊断年龄为7岁的异位萌出病例进行研究，发现71%的病例是可逆的，但是其中三分之一的可逆性异位萌出发生在9岁以后。通过诊断年龄预测异位萌出的类型，可以避免一些不必要的治疗从而缩短治疗时间，减少患者的痛苦。当然推迟临床干预时间，也有可能对第二乳磨牙和第一恒磨牙产生更大的潜在危害，临床医生需结合除诊断年龄外的更多预测因素去诊断异位萌出的类型。

4.2 性别

Bjerklin等[23]早期研究观察到上颌第一恒磨牙异位萌出男性更为多见。但是，也有学者报道性别与预测异位萌出类型无明显相关性。Barberia-leache等[9]统计了509名儿童后发现其中22名诊断为上颌第一恒磨牙异位萌出，按性别分布男孩为59%，女孩为41%，男女比例为1.4∶1，性别与异位萌出类型之间没有显著相关性(P>0.05)。这个结果与近期Rah等[14]和Shojaeipoor等[13]的研究报道一致。虽然性别与异位萌出类型的相关性不高，但是几乎在所有学者的临床研究报告中，异位萌出数量男性都比女性多。另外，Young等[22]报道女性异位萌出发生自我矫正的概率比男孩高。因此，本文将性别作为预测异位萌出类型的因素之一，在临床治疗过程中加以借鉴。

4.3 单侧或双侧发病

上颌第一恒磨牙异位萌出可以单侧发生也可双侧同时发生，Barberia-leache等[9]研究报道异位萌出双侧发生的病例占36.4%，单侧发生占63.6%，这与Shojaeipoor等[13]近期的研究结果一致。此外，Barberia-leache等[9]进一步研究中还发现双侧异位萌出与上颌第一恒磨牙可逆性之间存在显著相关性。Dabbagh等[24]研究也发现男性双侧后牙异位萌出是一个不可逆的指征，需要早期干预治疗。因此，将单侧或双侧发病作为异位萌出预测因素之一是可行的。

4.4 锁结程度

Harrison等[21]根据严重程度将上颌第一恒磨牙异位萌出分成两类：轻度锁结和重度锁结。他们将轻度锁结定义为上颌第一恒磨牙阻生在第二乳磨牙远中边缘嵴上，且随着第二乳磨牙远中边缘嵴的吸收第一恒磨牙向第二乳磨牙近中移动，移动量小于第二乳磨牙远中边缘嵴宽度的二分之一。当移动量大于或等于第二乳磨牙远中边缘嵴宽度的二分之一时，被称为重度锁结。Harrison和Michal指出，当上颌第一恒磨牙发生轻度锁结时，有一定的可能可以自我矫正；当重度锁结时则需要即刻人为干预治疗。Dabbagh等[24]的研究也证实了上颌第一恒磨牙发生严重锁结与不可逆性异位萌出之间有强相关性。

4.5 牙根吸收程度

许多学者描述了上颌第一恒磨牙异位萌出时第二乳磨牙牙根吸收过程，并且根据牙根吸收程度作为异位萌出是否可逆这一结果的预测因素。Barberia-leache等[9]将第二乳磨牙牙根吸收程度进行了一个系统的分类：Ⅰ级是指第二乳磨牙根牙吸收仅发生在牙骨质或少量牙本质中；Ⅱ级是指第二乳磨牙牙根吸收到达牙本质却未累及牙髓；Ⅲ级是指第二乳磨牙牙根吸收累及了牙髓；Ⅳ级是指第二乳磨牙牙根吸收累及了近中牙根。Barberia-leache等[9]进一步研究还发现当第二乳磨牙牙根吸收程度在Ⅰ级和Ⅱ级时，上颌第一恒磨牙异位萌出是可逆的。Dabbagh等[24]的研究发现上颌第一恒磨牙不可逆性异位萌出与吸收程度之间有显著正相关，当第二乳磨牙牙根吸收程度在Ⅲ级以上时应该采取积极的干预措施，他们认为牙根吸收程度可作为一个预测指标。

4.6 萌出角度

上颌第一恒磨牙的牙体长轴与咬合平面的夹角称为萌出角度，Pulver等[17]发现萌出角度异常是异位萌出的病因之一，第一恒磨牙萌出角度过大使萌出路径偏向近中跟异位萌出的发生有一定的联系，且不可逆性异位萌出有较大的萌出角度。但是，Dabbagh等[24]研究发现萌出角度是预测异位萌出类型的不可靠因素。Sun等[19]研究59例上颌第一恒磨牙异位萌出后发现，萌出角度与异位萌出的发生有着显著的相关性，但是与不可逆的结果之间的相关性不高，不具有统计学差异。以上研究结果提示上颌第一恒磨牙过大的萌出角度，有很大的可能会造成异位萌出的发生，但萌出角度偏大是否有可能增加不可逆性结果出现的概率，目前还没有研究证实二者之间有显著的相关性，萌出角度在临床上只能作为一个参考指标。

4.7 嵌入量

Barberia-leache等[9]在上颌第二乳磨牙远中最凸点作一条垂直于牙合平面的垂线，从上颌第一恒磨牙近中最凸点到这条垂线的距离称为嵌入量，并对嵌入量与牙根吸收程度之间的相关性进行评估，发现两者无显著相关性，但文献中对嵌入量与不可逆性结果之间的相关性并未进行评估。Dabbagh等[24]评估了嵌入量与不可逆性上颌第一恒磨牙异位萌出之间的相关性，发现二者之间有显著正相关，并且发现嵌入量每增加1 mm，极大地增加了不可逆性结果，嵌入量大于2.25 mm的上颌第一恒磨牙异位萌出类型都是不可逆性的。这些研究表明嵌入量是预测上颌第一恒磨牙异位萌出是否可逆的一个十分可靠的预测因素。

4.8 牙釉质边缘厚度

Kennedy和Turley[35]根据上颌第一恒磨牙的萌出状态、位置变化以及第二乳磨牙的松动度和是否疼痛、根尖周感染情况归纳总结了治疗上颌第一恒磨牙异位萌出的治疗原则。但在这些指导原则中，决定是否进行干预以及推荐使用何种干预方法主要取决于第二乳磨牙牙釉质边缘厚度即牙釉质吸收后剩余厚度。但是，一直以来，还未有研究发现第二乳磨牙牙釉质边缘厚度与不可逆性结果之间有什么相关性，直到近期Dabbagh等[24]研究发现第二乳磨牙牙釉质边缘厚度是一个预测异位萌出类型的不可靠因素，因此能否使用第二乳磨牙牙釉质边缘厚度作为预测异位萌出类型的因素还有待商榷。

4.9 口内部分萌出

Harrison[21]、Kupietzky[36]和Young等[22]多位学者都一致认为，如果异位萌出的上颌第一恒磨牙在口内自行萌出部分，通常在口内可以观察到远中尖的出现，则有极大的可能性该牙无法自我矫正。但有趣的是Harrison等[21]发现在锁结程度低的病例中，通过外科手术使第一恒磨牙暴露，自我矫正发生可能性更高。目前还未有学者研究上颌第一恒磨牙在口内部分萌出与异位萌出类型之间的相关性，因此将上颌第一恒磨牙在口内部分萌出作为预测异位萌出类型的因素，还需要进一步的临床研究。

4.10 上颌牙弓长度

上颌第一恒磨牙萌出需要一定的间隙，如果上颌骨发育不足，牙弓长度减少会导致上颌第一恒磨牙萌出路径出现异常，造成上颌第一恒磨牙的异位萌出。因此，上颌骨发育不足可能是预测上颌第一恒磨牙不可逆性异位萌出因素之一。Bjerklin和Kuol[20]的研究证实了不可逆性上颌第一恒磨牙异位萌出的患儿的上颌牙弓长度比正常儿童更短。因此，上颌牙弓长度可能可以作为一项预测上颌第一恒磨牙是否可逆的因素，但是目前为止还没有这方面的详细研究来形成一个有参考范围的量化指标。

5 总 结

上颌第一恒磨牙的异位萌出是儿童口腔科的常见疾病[37]，一般是在进行影像学检查时偶然发现，如若不能及时把握正确治疗的时机会对儿童牙列造成极大的损害，并增加后期的治疗时间、难度、费用及患儿的痛苦。目前专家们已经达成共识，对于不可逆性的异位萌出需较早发现并给予及时治疗，将有机会使未来矫正难度降到最低甚或是不需要矫正[38-39]；而可逆性的异位萌出则无需治疗，不必给患者增加额外的时间和费用[40]。但是，目前只有少数的研究报道了不可逆性异位萌出的发生率，并且缺乏一些准确因素可以用来判断异位萌出的类型，从而使口腔医生难以确定何时开始干预治疗。虽然，目前发现的预测因素还不足以百分百准确判断异位萌出的类型，但是一些已经证实的比如诊断年龄、锁结程度、嵌入量等与不可逆性结果高度相关因素还是可以给临床医生提供一定的参考意义，指导其在正确的时机进行正确的治疗，将损害降到最低。