如何应对爆炸伤

□陆军军医大学陆军特色医学中心战创伤医学科主任医师 张连阳/副主任医师 唐 昊

爆炸伤是指爆炸物发生迅速的物理或化学反应时，本身能量急剧膨胀而转化为对周围介质做机械功，同时伴随强烈的热、光和声音效应。常见爆炸物包括炸药包、手榴弹、雷管、炸弹、地雷、炮弹等。爆炸物在人体附近爆炸可造成不同程度的损伤，严重的可致肢体断离，内脏粉碎，肌肉与组织四处飞溅，体表还可以出现广泛性烧伤。与其他致伤机制不同，爆炸伤往往与大规模伤亡事件相关，可致批量伤员死伤，还可以造成房屋损害，如果含有放射性物质或者燃烧物，还可造成持续性损害。

广义上的爆炸分为物理爆炸和化学爆炸。

1.物理爆炸：是由物理变化（温度、体积、压力等因素）引起的，主要是物质形态发生改变，而化学成分和性质没有改变。锅炉的爆炸是典型的物理性爆炸，其原因是过热的水迅速蒸发出大量蒸汽，使蒸汽压力不断提高，当压力超过锅炉的极限强度时，就会发生爆炸。又如，氧气钢瓶受热升温，引起气体压力增高，当压力超过钢瓶的极限强度时即发生爆炸。

2.化学爆炸：是物质发生极迅速的化学反应，产生高温、高压而引起的爆炸，具有反应速度快、产生大量气体和高热的特点。最典型的为炸药爆炸，如爆破工程、矿山和水利建设。

爆炸伤致伤机制复杂、杀伤力大

与交通事故伤、高处坠落伤等有显著不同，爆炸伤几乎囊括了已知的所有的致伤机制。爆炸可通过冲击波、投射物、热力、有毒气体等直接或间接作用于人体，造成冲击伤、投射物伤、撞击伤、烧伤/吸入伤、挤压伤等多维创伤。

传统上将爆炸伤分为四型，近年来的观点是更多地采用五型分类法。两者的区别是将原来第四型爆炸伤中的核生化因素所致损伤单列出来，成为第五型。除了五型分类法更细，更有助于评估伤情、预测预后、评价治疗水平和进行学术交流，更关键的是核生化是更特殊的致伤因素，叠加了额外的问题，对应急救援和伤员救治带来了特殊挑战，需要判断现场是否存在污染和（或）照射，需要评估其对伤员和救援人员安全的影响等。

一型爆炸伤：也称为原发冲击伤、爆震伤等，是爆炸瞬间产生的高压气体或冲击波的直接伤害作用。听器、肺脏、胃肠等充气空腔脏器易受伤，严重者还可发生脑冲击伤、眼冲击伤，甚至创伤性截肢等。其中，肺冲击伤是现场死亡主要原因，胃肠道冲击伤可导致延迟性胃肠道坏死穿孔，而鼓膜破裂则是爆炸所致冲击伤的特征之一。

二型爆炸伤：也称投射物伤，是抛射的物体击穿人体所致的穿透伤，包括枪弹伤、弹片伤等原发投射物伤，以及冲击波震碎的玻璃、受打击舱室破裂形成的碎片、爆炸掀起的物体等所致的继发投射物伤。爆炸推动的原发或继发碎片，其杀伤半径远大于冲击波超压致伤半径。如榴弹爆炸时，冲击波超压的致伤半径仅在距爆心15m范围内，但爆炸弹片致伤半径可达549m。因此，在一个开放环境中，二型爆炸伤的致伤和致死率远远超过一型爆炸伤。此次温岭爆炸中炸飞的槽罐车砸塌路侧的一间厂房并发生了二次爆炸，救援现场可见很多玻璃门窗粉碎。因此，当发生爆炸时，要远离门窗，并尽量蹲下。路人不应在附近围观，以免发生二次爆炸。

三型爆炸伤：是冲击波将人抛起后撞到硬物或地面，或建筑物倒塌压迫等，导致的撞击伤、钝性伤和挤压伤等。损伤部位及其严重程度取决于抛掷轨迹、跌落撞击速度、撞击部位、角度和相撞表面特性，常见的有骨折、内脏器官损伤和颅脑损伤等。

四型爆炸伤：包括但不限于爆炸所致的烧伤、感染、原有疾病加重及心理创伤等。

五型爆炸伤：核爆所致核辐射、化学中毒、传染性疾病等。

现场救治做好6件事

爆炸伤受伤机制复杂，伤情重，病情变化快，伤残率高，给救治带来极大困难。因此，现场救治时一定要分清主次。

1.伤情评估。简单分类和快速救治（START）是国际通用的一种快速、简单的检伤分类方法。要求快速的评估伤员严重程度，并将他们划分为4个等级，分别用红色（第一优先，立即处理）、黄色（第二优先，延迟处理）、绿色（第三优先，轻伤）、黑色（最不优先，死亡）标记。

2.气道管理。爆炸伤导致气道阻塞时，现场最重要的急救措施是开放气道和通气。开放气道的方法包括清除呼吸道异物和解除舌后坠等，而通气主要采用鼻咽通气，必要时使用环甲膜穿刺术或切开术。

3.大出血控制技术。爆炸伤导致出血是十分常见的，常由肢体严重毁损、大动脉损伤、胸腹腔实质脏器损伤（如肝脏破裂等）引起。止血方法较多，包括直接压迫止血、药物止血、填塞止血、手术止血、止血带止血等，各有其优缺点，需根据条件合理选用不同的止血措施。

4.休克现场急救。现场判断伤员有休克时，需要将伤员转移到安全区域，并在控制致命性的大出血后，尽快启动液体复苏或口服补液进行抗休克治疗。

5.气胸和血胸的处理。张力性气胸是威胁生命的急症，需要进行穿刺减压，特别是出现呼吸困难、单侧呼吸音降低或消失、休克等情况时，更需紧急行穿刺减压术。对于有胸部创伤并伴有呼吸急促等症状的患者，若行紧急穿刺减压后，症状没有缓解应怀疑有大量血胸的可能。此时应充分供氧，在气道阻塞的情况下可使用面罩供氧，或者在条件允许且体征显示有必要的情况下进行气管插管，合并休克者开始积极的液体复苏。对于大量血胸的患者需要行胸腔穿刺置管术。

6.包扎和固定。包扎和固定使用的器材、方法众多，应结合实际情况选择。在没有包扎用品的情况下，可就地取材对骨折部位进行固定，以减轻伤者痛苦，便于搬送。

和平时期爆炸伤多发生于意外事故，常导致大量伤亡，属于公共卫生事件。爆炸现场可能存在安全隐患，有二次甚至三次爆炸的危险，公众应尽快从现场撤离到安全区域。不清楚现场是否安全时切忌“勇敢”逆行，自救首先是避免受伤或再次受伤，救援别人必须基于自己不受伤或不受重伤的前提下实施。