新型冠状病毒肺炎住院患者康复介入原则与策略

段周瑛 陈文华 周瑞娟 盛逸澜 何 霏 李剑华

1上海交通大学附属第一人民医院，上海200080；2上海杉达学院，上海 201209* 通信作者：陈文华，E-mail：chen.wh@163.com

新型冠状病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID－19）在全国及世界各地爆发并迅速传播。截至2020年3月11日，我国住院确诊人数仍有14 831例，其中重症患者4 257例［1］。3月11日，世界卫生组织宣布该病呈全球“大流行”特征［2］，境外输入性病例相关疫情同样严峻。随着对疾病认识的加深和临床救治经验的积累，COVID－19住院患者的康复介入亦在努力探索中。本文基于传染性呼吸系统疾病的临床特点，探索性地论述COVID－19住院期康复介入的原则与策略，以期为COVID－19及其他传染性呼吸系统疾病住院期间如何安全、有效地开展康复治疗工作提供借鉴。

1 COVID－19住院期康复介入的临床基础

1.1 “防、治、康”结合是康复介入的根本依据

随着现代康复理念的不断普及，疾病预防、治疗、康复一体化已成为医疗界共识。相关研究表明在疾病急性期的病情稳定阶段，康复介入越早则预后越好［3］。

根据《国际功能、残疾和健康分类》（International Classification of Functioning，Disability，and Health，ICF）的理论指导，疾病导致的功能障碍与临床特点紧密联系。在康复介入时既要考虑COVID－19作为呼吸系统疾病的共性，又需考虑其作为急性传染病的特性，更要考量彼此间的联系。COVID－19作为纳入甲类传染病管理的疾病，疫情防控与病情控制密切相关［4］，防控过程亦是一种环境评估和干预。康复医学注重人与环境的交互作用，从而解决身体结构与功能、活动与参与等方面问题，如心理障碍、行为失调、日常生活及活动能力下降等。因此，COVID－19住院患者的康复不仅是技术介入，更是一个系统管理的过程，对疾病生理状态、环境等要素的综合考量是定位康复介入点的必要途径，也是实施康复医疗行为的重要依据。

1.2 缺氧为住院患者主要临床问题

COVID－19患者以发热、乏力、干咳等为主要表现，亦有伴鼻塞流涕、咽痛、肌痛和腹泻者［5］。部分患者多在发病1周后出现呼吸困难和／或低氧血症，严重者快速进展为急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、 脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等［6］。一项有关住院COVID－19患者的早期小样本量研究显示，一半以上确诊患者发展为呼吸困难，从发病到呼吸困难的中位持续时间为8.0 d；29%的患者出现 ARDS［7］。COVID-19 死亡患者尸体穿刺取样获得的组织局部病理学研究提示，COVID-19病理特征与严重急性呼吸综合征（severe acute respiratorysyndrome，SARS）和中东呼吸综合征（middle east respiratory syndrom，MERS）的病理特征非常类似，主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应［8］。SARS在临床上表现为进行性呼吸困难与紫绀、肺顺应性显著降低和氧治疗无效的动脉低氧血症，这些符合全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的表现［9］。 由此可见，对于此类急性传染性呼吸系统疾病，病毒是一种诱发因素，触发的局部至全身非特异性炎症反应及低氧血症是造成严重后果的关键原因，转归过程主要与个体的免疫功能状态有关［10］。

缺氧问题是所有住院COVID－19患者面临的挑战。氧作为人体新陈代谢活动中的关键物质，具有维持免疫功能活力的作用，是机体最重要的能源，缺氧将导致缺少能量供给。即使是没有氧合功能障碍的轻型、普通型患者，对疾病认知不足、环境不适应等产生的焦虑、失眠、烦躁等心理障碍均会增加氧耗［11］；此外，急性传染性呼吸系统疾病的快速变化特征也存在向缺氧加重进展的风险。根据国家卫健委发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》［12］及上海市 COVID－19 临床救治专家组制定的《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》［6］，病情监测、对症支持、保护／支持器官功能仍是临床救治的重点，所有抗病毒药物的疗效有待于进一步临床研究来评估。因此，在尚无明确的特效治疗药物或治愈措施的情况下，通过康复医学的系统管理手段安全有效地解决疾病导致的缺氧状态应成为住院期康复的最佳介入点。

2 住院期康复介入原则与策略

2.1 “不越位，不缺位”是康复介入的基本原则

康复介入的主体是康复医学工作者。对住院患者临床医疗仍是控制病情转归的重要手段，康复治疗只能作为临床医疗的辅助措施。因此，康复介入应秉持“不越位，不缺位”的原则。目前尚无成熟的循证证据提出具体的感染控制指标，COVID－19患者住院期康复介入“不越位”应是“不缺位”的必要条件。

2.2 “节能减排”是康复介入的重要策略

如何做到“不越位”与“不缺位”？基于COVID－19的临床特点，我们提出“节能减排”的康复策略，将治疗与管理结合，在康复介入中重视机体自身的调节［13］。这样，既能促进康复治疗与临床治疗相配合，又能充分发挥康复医学的职能与作用。

2.2.1 “节能”管理

在缺氧且没有特效药物治疗的前提下，COVID－19患者主要依靠自身免疫力来对抗疾病。因此，需要静养、放松、适应等待免疫，帮助器官功能重建恢复，而“节能”管理是最好办法。应对患者密切监测、适时辅助，避免过多的干预（药物、器械不当使用）和打扰等。

“节能”管理的重点在于维稳、放松、降耗，以减少氧耗。主要措施包括但不限于以下几个方面：①通过心理干预、疾病认知教育、放松训练等方式改善恐惧、焦虑、烦躁等增加氧耗的心理状态；②高氧耗日常行为调整：将个人生活习惯中所有活动行为按降低氧耗的要求进行调整，如合理布置环境、管理体位、合理地使用工具和辅助具、日常生活秩序化、活动中合理利用呼吸调控技术等以降低氧耗［14］；③适应性训练：包括环境适应、医疗器械及用品（口罩、吸氧面罩）适应性训练等，减少因对陌生及隔离环境生疏、医疗器械使用不适应、气管插管／面罩给氧与辅助通气等医疗措施恐惧而产生不良高氧耗情绪。

“节能”管理适用各个临床分型的确诊患者。即使是轻症患者，也面临着向重症转变的风险，因此需将维稳置于首位。现有研究显示，轻症患者若向治愈转归，本身并不需过多物理治疗层面的干预，此与“节能”管理的理念也相符合；而重症患者往往具有严重的氧合功能障碍，此时，维稳、放松、降耗具有重要意义，但不应排除在必要的时候进行以促进排痰、提高呼吸肌功能为目标的呼吸训练［15］。

2.2.2 “减排”措施

控制传染源、切断传播途径和保护易感人群是COVID－19 防控的主要策略［16］，“减排”即是将传染性呼吸系统疾病的防控要求纳入康复治疗管理的过程。它以住院患者（传染源）个体与环境的交互作用为核心，评估特定行为对整体住院环境防控风险的影响，设计符合防控要求、患者机体状态的康复方案与干预流程，同时建立有关预警应急机制［17］。具体“减排”措施遵循 COVID－19 防控方案［18］。

“减排”本身其实与“节能”密切相关。根据物理学定律，“节能”管理下的稳态会降低人体系统熵值，即患者（传染源）与环境间的物质交换减少，从而达到增进防控效果的目的。

3 住院期“节能减排”康复策略的价值

3.1 临床-康复一体化团队工作模式下的目标管理

中国康复医学会发布的《2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见（第二版）》中明确指出，COVID－19康复介入必须取得医疗团队共识，即令治疗获益、过程安全、节省成本，并愿意提供协同。临床与康复作为具有合作关系的一体化工作团队［19］，应遵循共同的诊疗目标，同时将诊疗目标分工化、互补化实施，此为目标管理的关键。“节能减排”策略基于COVID－19的临床特点和防控要求，对于临床诊疗可发挥支撑和补充作用，与临床-康复多学科合作理念相契合，充分体现了康复医学在人体健康综合管理过程中的价值。

3.2 作业治疗在COVID－19康复治疗中的作用

“节能减排”管理本质上属康复医学作业治疗的范畴，作业治疗的诸多内容均体现“节能”理念［20］。

3.2.1 教育观念干预 可减少不当认知导致的高氧耗心理状态，行为模式干预可通过秩序化降低氧耗。

3.2.2 放松技巧 包括心理的放松和身体的放松，两者互相关联。

3.2.3 能量节约技术／呼吸调控技术 从日常生活活动中“节能”。

3.2.4 适时辅助 利用治疗辅具、生存辅具和活动辅具直接弥补受损的功能从而减少个体自身为了获得功能而耗能。

3.2.5 适应性训练 与患者建立良好关系，帮助其融入“态度”的环境；帮助患者适应医疗器械／用品，使其融入治疗的环境。

此外，“减排”亦可视作环境评估与干预的一种方式。

患者的功能障碍可能关乎“身”，可能关乎“心”，可能关乎身心之间的关系，抑或关乎身心是否能和谐地适应环境。作业治疗从身-心-环境交互层面产生维持机体稳定的作用。有关急性肺损伤的研究显示，重症监护病房超早期的作业治疗干预可以改善患者的病情预后［21］。另一项研究也显示，作业治疗师对重症患者采取“身心干预”，患者的呼吸频率、血压、心率、氧饱和度和焦虑程度均处于稳定状态［22］。康复不仅是通过训练使患者获得或恢复功能，使功能在环境中合理应用同样重要［23-24］，即作业治疗“赋能”的重要理念。对于COVID－19患者而言，作业治疗是生存技巧的训练，是对观念与行为模式的训练，也是帮助患者最佳地融入环境的训练，是康复治疗中不可或缺的部分，意识到康复医学多元化的内涵并加以运用，将为康复治疗工作者提供新的思路。

4 小 结

COVID－19不同时期的康复介入应遵循不同原则并采取不同策略［3，25］。 对于住院期，康复介入需与疾病的临床特点和防控要求密切结合。康复医学的价值不只体现在技术层面，更需理念层面的顶层设计。康复介入的方法论与介入方法同样重要，以系统的管理视角选择增进健康效益的手段，正是康复医学中最重要的“以人为本”理念的体现。本研究提出的“节能减排”管理模式和康复策略希望能为COVID－19患者康复介入提供新思路，同时也迫切希望随着未来循证科学证据和经验积累，更加多样化的康复治疗理念与技术将为COVID－19及其他传染性呼吸系统疾病患者的功能恢复与重建带来更多福音。

致谢：复旦大学附属华山医院呼吸科专家金先桥教授及上海援鄂抗疫感染科专家柴丽莉教授在本文撰写过程中提供相关信息与帮助。