医保付费总额控制对医院经济运行的评价研究

[摘 要]面对居民反映强烈的医疗费用支出上涨过快，看病难、看病贵等问题，国家出台了对医保付费总额控制的相关政策。这对改变传统公立医院对医疗成本约束差的问题，具有很好的控制作用。在国家不断推进医疗领域体制改革的过程中，很多地区都对医保费用控制进行了积极探索。文章主要探讨了医保付费总额控制政策及其合理性，对目前医保付费总额控制下的实施效果进行分析，针对医保付费总额控制政策下医院经济运行存在的问题提出了优化改进建议。

[关键词]医保付费;总额控制;医院;经济运行;评价

国家一直非常关注居民看病难、看病贵的民生问题，在医疗卫生系统改革中，先后下发了关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见、关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见等文件，要求各地区结合实际深入推进医疗保险支付方式改革，在对基本医疗保险基金进行全面预算管理的基础上，大力推进基本医疗保险付费总额控制工作。在此背景下，各地区对医院分级诊疗配套体系进行了新的调整优化，这让各医院之间的竞争更加激烈。医院要想增强竞争力，保障医院经济的平稳运行，就要对现有医保政策的变化进行深入研究，对新政策下医院经济运行中存在的问题进行改进，才能有效地提高医院的经济管理水平。

1 新医改背景下医保政策及其合理性分析

近些年，国家把医疗改革作为重要的民生工程，先后出台了一系列改革措施，涉及医疗保险总额预付、城乡居民医保整合、按病种结算、DRGs付费等几个重点方向。其中医疗保险总额预付是指，在国家相关医保部门对医疗机构进行评估基础上得到人均医疗费用值，之后依据人均医疗费用和医疗服务量来测算医院的全年费用标准，按照此标准来预付医院的定额医疗费用。按病种付费是指，医保机构和定点医疗单位在进行基本医疗保险费用付费时，以单一病种的治療作为核算单位。DRGs付费是目前世界上先进的支付方式之一，能把病人的诊断进行分类，根据不同病人的年龄、性别、病症程度、手术情况等多种情况的综合评价，来决定医疗保险该付给医院多少补偿。城乡医疗保险整合是指，国家将原来的城镇医保和新农合两种制度进行合并，让城乡居民的医疗保险在政策、管理、缴费、补偿上执行统一的政策和制度。国家从2019年起，提高了居民在三级医疗机构门诊、住院的报销比例。参保居民的普通门诊统筹金也提高到了每年400元，很多慢性病等纳入医保门诊病种的范围里。

过去国内医院主要是依靠国家资金进行运营管理。医保付费总额控制政策的出台和医疗卫生系统改革的深入，让医院之间的竞争越来越激烈。特别是，医院的主要收入已经不再是单一的医疗费用。这对医院的经济管理提出了更高要求。医院必须在这些压力倒逼下，研究新的医疗保险政策出台医院配套制度，围绕医院经济效益，突出价值导向，在开源节流上共同下功夫，提高资源利用率，才能保证医院的持续健康发展。因此，国家实行医保付费总额控制对医院经济运行是合理的，具有良好的导向性，对广大居民也是重大利好。

2 医保付费总额控制下的医院经济运行效果

医保付费总额控制政策的出台，在实施上取得了很好的效果。主要表现为：其一，在医院服务量增加的同时，医疗服务效率得到提高。过去医院存在推诿医保病人的现象，这难以满足人们对卫生服务的切实需求。医保付费总额控制下，医院为了将医保费用进行总量范围的控制，不会再拒绝对普通医保病人的就诊。总量控制还让医院的病床周转次数、病床使用率等指标都得到了提高，这不仅缩短了病人的住院时间，减轻了患者的经济压力，也提高了医院的经营效益。其二，医疗费用支出上涨过快的势头得到控制。总额控制措施促进医院主动参与到医疗成本的管控中，让医院过去以药养医的局面得到了改善。医院不会过度引进高端先进的医疗设备增加就诊成本。其三，医保费用总量得到有效控制，改善了医院的形象。实施医保付费总额控制之后，大部分医院都实现了医保费用增长的降低。医疗保险基金的增长速度在可控范围内，保障了大部分居民的权益，也改善了过去对医院不好的印象，受到广大群众的欢迎。

虽然医保付费总额控制下的医院运行管理上有了很大的改善，但在保证医院经济运行上也发现了一些不足。其一，有的医院经济管理模式还比较陈旧。医院过去的盈利模式主要是来源于医药销售。在病患巨大的需求下，医院经济效益很好，也没有很大经济压力。这导致医院对内部的经济运行管理不够重视。在新医保政策下，很多医院的经济管理模式陈旧落后带来的问题就显现出来，如经济管理目标不清晰，投资计划过于随意，内部经济运行科学性、系统性不足，在资源管理上存在很大漏洞等。其二，有的医院财务管理体系不够健全。过去医院的财务管理体系因为没有太大经济压力，存在很多制度上、监管上的漏洞，导致很多经济活动不受控制，很多制度规定流于形式，没有效果。在新医保推行下，医院财务系统的薄弱就显现出来，暴露了很多不规范管理和操作带来的经济负担。其三，有的医院成本控制管理较差。过去医院是旱涝保收，所以对成本的控制基本处于空转状态。现在新医保政策下，医院的收入受到控制，但是病人对医疗质量的要求不断提高。医院如果还不对成本进行科学管理，就会加剧经济运行上的困境。

3 医保付费总额控制下医院经济管理的改进建议

第一，要加强医院经济管理的系统化建设。医保付费总额控制作为利国利民的政策，会不断改进优化，也会给医院带来更多新的压力和挑战。医院要积极研究国家出台的各项政策内容，结合实际不断优化医院现有的经济管理机制体制，向内下功夫改善管理模式的不足，为医保付费总额控制这一好政策的有效落实做出应有的贡献。

第二，要提高医院经济管理的水平和质量。医院经济管理的重点是在质量和水平提高上，要针对新医保出台的各项医保方案不断完善现有的管理方法，规范内部诊疗流程，规范医护人员的职业行为。在医院内部形成靠质量增强竞争力的意识，加强不同部门、科室之间的交流，做好经济管理的基础工作，协助医保审核机构做好相关审核工作，共同提高审核效率，缩短审核周期，让医院能及时收到回款，提高医院经济运行的效率。

第三，要结合实际不断完善成本管控体系。新医保的改革还会不断深化，医院经济运行的效率和效益必须坚持眼睛向内挖潜增效，从成本控制入手，减轻医院运行的成本支出来增效。要加强对投资类设备的效益评价论证，让引进的设备都能发挥最大的效能。要加强对医疗器械消耗用品的成本管控，树立节约观念，避免人为不合理的成本浪费。要加强对人力资源的成本管理，对医院现有人力资源进行清理，发挥人力资源最大的潜力。要建立人财物的全过程预算成本核算管控体系，让全员都参与到成本管理工作中，让成本管理的效果和每个人的绩效挂钩。

医保付费总额控制等医疗卫生体系的改革政策，对医院经济运行虽然带来了影响，但是医院要提高站位，认识到这一政策是利国利民的好事，从内部经济管理的优化完善入手，通过加强医院经济管理的系统化建设、提高医院经济管理的水平和质量、结合实际不断完善成本管控体系等措施，保证医院的经济运行始终处于良性发展的轨道上。

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[作者简介]王晓（1980—），女，汉族，山东高密人，本科，主管护师，高密市医疗保障局党建工作科科长，研究方向：医保。