经伤椎改良植骨并置钉治疗胸腰椎骨折92例

李友文 曾建洪 郑兴平 陈渝

胸腰椎骨折是是临床上脊柱常见损伤，而后路复位经伤椎植骨置钉治疗也是临床上较常用的治疗方式，但存在以下问题：单侧植骨植骨量少，植入的骨粒分布欠佳；植骨通道粗大，加重伤椎椎弓根损伤,不利于经伤椎置钉；植入骨质仅分布于椎弓根植骨通道附近，而对伤椎椎体前中部区域填充较少、对侧无填充等缺陷。2013 年7 月—2018 年6 月我科对92 例青壮年胸腰椎骨折采用后路复位经伤椎改良植骨并置钉治疗取得良好疗效，报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）Denis A 型骨折伴Ⅱ°以上椎体高度丧失；（2）损伤平面后凸角＞20°；（3）Denis B 型骨折，但椎管占位腰椎＜40%、胸椎＜30%的不全瘫；（4）Denis C、D 型椎体骨折中需行椎体前柱重建者；（5）至少一侧椎弓根完整；（6）单椎体骨折。排除标准：（1）严重损伤伴后凸骨块大的移位和翻转；（2）后部纤维环与椎管内骨块分离（MRI 显示）间接复位不起作用；（3）伴有脊髓神经损伤的陈旧性胸腰椎骨折；（4）椎管占位＞40-50%的不全瘫；（5）明显的骨质疏松患者；（6）有其它严重合并症或并发症不能耐受手术者。

本组92 例：男53 例，女39 例；年龄23～61 岁，平均（48.1±10.4）岁；高坠伤73 例，重物砸伤12 例，车祸伤7 例；损伤节段：T92 例，T105 例，T1120 例，T1223 例，L125 例，L215 例，L32 例。按Denis 分型：A 型44 例、B 型39 例、C 型7 例、D 型2 例。伤椎高度：25%～72%，平均（49.8%±25.3%）；后凸Cobb 角：15°～35°，平均（22.5±7.5）°；椎管占位：15%～45%，平均（34.9%±13.5%）；按ASIA 神经功能分级：A 级0 例，B 级3例，C 级12 例，D 级16 例，E 级61 例。合并四肢骨折9 例。经伤椎植入自体髂骨松质骨18 例、同种异体骨＋自体棘突骨混合植骨74 例，植骨量6～9 g，平均（6.8±1.2）g。

1.2 手术方法

全麻，患者俯卧，胸腹两侧垫以软枕，常规消毒铺巾。以伤椎为中心做后正中切口，显露伤椎及上下椎的双侧椎板、上关节突、横突。采用“人字嵴顶点法和椎板边缘法”在C 臂X 线机引导下于伤椎上下椎双侧置入长尾椎弓根钉，于伤椎双侧置入小型号万向椎弓根钉。将钛棒按脊柱生理曲度适当塑形，安装连接棒，先紧固伤椎螺母，于伤椎上、下及两侧分别适度撑开，紧固螺母，完成对伤椎的复位，C 型臂X 线机透视见复位固定满意。对椎管占位严重、脊髓神经损伤重者酌情给予一侧椎板间开窗减压2 例，但术中发现伤椎后突骨块已基本复位。后路取自体髂骨松质骨适量，或取部分棘突骨＋同种异体骨3～6 g，均剪切成3～4 mm 松质骨条或骨粒装填入植骨推注器（PVP 用的骨水泥推注器）远端1.5～2.0 cm 备用。取下一侧连接棒，退出伤椎椎弓根钉，在C 臂X 线机监视下经椎弓根钉道插入植骨推注器至伤椎前中份，推杆推入骨条或骨粒，如此反复并夯实。取大一型号万向椎弓根钉,再次钻孔后经伤椎椎弓根置入，安装连接棒及螺母，先紧固伤椎螺母，依次适度撑开并紧固上下椎弓根钉螺母；同法处理对侧，C 臂X 线机透视复位固定均满意。冲洗切口，于双侧切口下部椎旁各安放一骨科引流管引流，逐层缝合切口各层。

1.3 术后处理

术后头孢唑林钠预防感染治疗1～3 天；2～3 天内拔除血浆引流管；卧床休息2～4 周，之后带腰围或支具保护下床活动至术后3 月；术后1 周摄X 片及CT 复查，3、6、12 月门诊摄片复查随访；建议术后10～12 月来院取出内固定。

1.4 疗效评价指标

患者于术前摄胸腰椎正侧位X 片，腰椎CT 平扫＋冠状＋矢状＋三维重建；术后1 周及各随访点摄胸腰椎正侧位片；术后1 周、12 月行CT 检查。

于胸腰椎侧位X 线平片上测量伤椎前缘相对高度（AH）、伤椎节段后凸角（Cobb 角）；于伤椎CT 片上测量伤椎椎管占位率；对患者进行神经系统体格检查，采用ASIA 分级评价患者的神经功能。神经功能恢复率＝末次随访ASIA 神经功能降级患者例数/术前A～D 级患者总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计学软件，对术前与术后1 周，术后1 周与末次随访时伤椎椎体前缘高度、Cobb 角、椎管占位率等计量资料比较采用配对t检验，P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

2 结果

所有患者均顺利完成手术，手术时间：100～150 min,平均（120±30）min；出血量：200～400 mL,平均（300±50）mL；3例严重复合伤术前本身存在贫血，术中酌情输血400～800 mL，其余均未输血。92 例获得9～15 个月随访，平均（10.2±3.2）个月，至末次随访时，所有植骨均骨性愈合；伤椎相对高度平均恢复至96.5%，后凸角平均矫正至3.5°，椎管占位率平均恢复至7.5%，均无明显丢失。见表1。

表1 患者胸腰椎X 线平片及CT 测量指标

神经功能恢复率（30/31）96.8%。术后发生切口血肿形成及切口浅部感染各1 例，无脑脊液漏、脊髓神经损伤加重及内固定松动、断裂等并发症发生。见表2。

表2 患者术前及末次随访时的ASIS 神经功能分级

3 讨论

根据Denis 脊柱三柱理论，其中两柱损伤，即可导致脊柱不稳定。正常的脊柱载荷分布[1]：椎体支持脊柱轴向压力载荷的80%，后部结构支撑剩余的20%。胸腰椎爆裂骨折导致脊柱前中柱结构的破坏，不仅脊柱稳定性丧失，更使得脊柱失去了正常的承载功能。因此，无论是否合并脊髓神经损伤，胸腰椎骨折特别是爆裂骨折均要考虑椎体前中柱和脊柱稳定性重建。

腰椎骨折椎体前中柱及脊柱稳定性重建主要方式有：侧前方入路伤椎次全切椎管减压、椎间支撑植骨、钛板内固定[2]；后路伤椎次全切椎管减压、椎体间钛网支撑植骨、钉棒系统内固定[3]；后路复位固定经椎管打压植骨[4]；后路复位经伤椎植骨并置钉固定[5]等。不同术式各有其适应症。对无神经症状或神经症状较轻，椎管占位不重的胸腰椎骨折患者，经伤椎植骨结合置钉治疗是近年应用较多的治疗方式，临床疗效优于后路单纯经伤椎6 钉固定或经伤椎植骨跨伤椎4 钉固定[6-9]。

胸腰椎骨折后路经伤椎植骨结合置钉治疗是在体位复位或器械复位基础上选择经一侧伤椎置钉，一侧经伤椎植骨，植骨方式采用徒手或植骨漏斗经椎弓根通道植骨。然而，有报道称，由于该植骨方式植骨量有限，充填不完全，尤其在椎体内空洞较大时，经该途径植骨有时并不能有效避免内固定失败及椎体高度丢失等并发症。吴承辉[10]对经椎弓根植骨的综述认为经椎弓根植骨存在以下缺陷：（1）操作范围小，对坍塌的终板撬拨力量较小，伤椎终板的修整复位效果稍差；（2）单侧植骨，植骨量少，植入的骨粒分布欠佳。（3）会损伤伤椎椎弓根，加大创伤。（4）若存在伤椎椎弓根断裂，则无法植骨。（5）植骨时需临时拆除植骨侧的连接棒，会影响撑开复位效果。（6）植入骨质多分布于椎弓根植骨通道附近，而对伤椎椎体前中部区域填充较少。

为增加植骨量和植入骨粒在伤椎内的分布，本组病例全部采用经伤椎改良植骨方式，其特点：采用PVP 骨水泥推注器做为经椎弓根植骨推注器，其外径5 mm、内径4 mm；全部均经双侧椎弓根行椎体内植骨。该方法植骨最大优势：（1）由于植骨推注器管径较细，无惧加重椎弓根损伤；（2）植骨推注器每次均送达椎体前中份，不怕植骨骨粒误入椎管引起脊髓神经损伤；（3）双侧植骨，植骨量较多，且植入的骨粒分布较均匀；（4）单纯椎体内植骨，不做椎体间及椎板间植骨融合，愈后取出内固定，保留了伤椎节段活动度；（5）不影响椎弓根螺钉经伤椎双侧置入。

在内固定方式上，经伤椎置钉的6 钉2 棒技术，笔者认为其生物力学性能优于5 钉2 棒技术，与后路跨伤椎4 钉2 棒技术比较，其优势在于：（1）提供三点固定，降低了悬挂效应和平行四边形效应，在减少后凸形成的同时增加了脊柱的稳定性；（2）改善了应力分布，内固定失败的机率得到降低；（3）未牵张正常的椎间盘，有利于伤椎形态的恢复和减少晚期高度的丢失；（4）避免了由于撑开复位导致的腰椎前凸的减小，有利于保持固定部位的生理曲度[11-12]。关于经伤椎置钉的螺钉长度并无统一意见，有主张应用短钉，超过椎弓根即可，防止长螺钉对伤椎前中份骨折块推顶移位；有主张应用长钉，钉长参照上下椎螺钉长度，等长或短0.5 cm。

对胸腰椎骨折后路复位经伤椎置钉手术治疗，笔者在置钉内固定方面做了小的改良：（1）尽可能采用经伤椎双侧置钉的6 钉2 棒技术，不仅增加稳定性、而且改善伤椎复位效果；（2）所有经伤椎螺钉均用长钉，与上位椎体椎弓根螺钉等长，以增加螺钉在伤椎前中份的容积效应，减少骨折间隙，降低骨不愈合风险；（3）不安装横向连接，以防止后方韧带复合体的损伤，后方三平面固定，其中位螺钉的置入与固定，有近似横连的作用，故认为上横联的必要性不大。

本研究92 例胸腰椎骨折全部采用经伤椎改良植骨并置钉内固定治疗，其中85 例采用6 钉2 棒技术、7 例因一侧椎弓根骨折伴移位采用5 钉2 棒技术。所有病例伤椎复位及后凸畸形矫满意，内固定稳定性好。术后1 周、终末、部分内固定取出3 月随访，伤椎前缘高度及Cobb 角均无明显丢失，随访期间未发生内固定松动、断裂等并发症，内固定取出后病例脊柱活动度恢复良好，原有胸腰椎僵硬感逐渐消失。

综上所述，经伤椎改良植骨，伤椎愈合好，椎体高度和后凸畸形矫正度丢失少，内固定松动及断裂等风险降低；单纯椎体内植骨，保留了伤椎节段活动度，脊柱功能恢复更好；经伤椎改良置钉，伤椎复位及后凸畸形矫正满意，内固定稳定可靠，且不增加后方韧带结构复合体损伤。