超声引导改良动态针尖法改进桡动脉穿刺教学

叶平 石远 刘立飞

为监测有创动脉血压和抽取血液标本进行检测，动脉穿刺置管常被用于多种小儿手术麻醉中，是小儿临床麻醉中最基本的操作技术之一。同时由于小儿血管小，穿刺难度大，小儿动脉穿刺置管也是小儿临床麻醉教学中的重点和难点。桡动脉因为表浅易于穿刺，且手臂具有双重血管供应等原因，常为动脉穿刺置管的首选[1-3]。由于儿童血管细小的原因，传统的触摸盲穿法对于初学者常难以被掌握[4-5]。超声作为一种可视化技术，已经被广泛应用到动脉穿刺中，并显著的提高了动脉穿刺成功率[6-9]。超声引导改良动态针尖穿刺法是一种平面外的超声引导方法，有效的提高小儿动脉穿刺置管成功率，减少穿刺并发症[10]。改良动态针尖超声引导桡动脉穿刺法也为桡动脉穿刺置管的研究生临床教学提供了新的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年3 月—2018 年6 月在重庆医科大学附属儿童医院麻醉科轮转的研究生共32 人，均未接受过改良动态针尖超声引导动脉穿刺法的培训。采用随机数字表法，将32 名研究生随机分为实验组16 人（男6 人，女10 人）和对照组（男7 人，女9 人）。两组研究生的一般资料见表1，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组研究生共行小儿桡动脉穿刺置管64 例，每组32 例。实验组和对照组在操作前均接受两个学时的培训。第1 个学时为共同课程，内容包括：桡动脉的解剖，桡动脉穿刺置管的适应症和禁忌证。实验组第2 个学时的培训内容包括：超声基础知识，超声引导改良动态针尖法小儿桡动脉穿刺置管的操作方法；对照组第2 个学时的培训内容包括：传统的触摸盲穿法进行小儿桡动脉穿刺置管的操作方法。两组临床操作的过程如下：

实验组采用超声引导改良动态针尖法进行小儿桡动脉穿刺置管：患儿入室后完成常规监测，全身麻醉气管插管后，测量无创血压。Allence 实验阴性后，将患儿腕部固定于一个圆形物品上，使患儿腕部处于背伸位。采用Venue 40 超声仪（GE 公司，美国）高频超声探头，横向放置于患儿腕部横纹处，超声图像上可见圆形低回声搏动动脉血管图像。将动脉图像置于超声图像正中。采用24-G 的穿刺针（BRAUN 公司，德国）以15°左右缓慢刺入腕部皮肤，针尖对准超声探头正中线方向。穿刺过程中始终让动脉处于超声图像正中，针尖始终向血管正中方向进针。边进针边寻找针尖，针尖在超声上显示为高亮回声。穿刺针到达血管附近时方可见强回声的穿刺针。然后边退探头，边进针，始终在超声图像上显示针尖，直至针尖穿刺入血管。穿刺针进入血管后，继续边退探头边向前进针，直到将穿刺针全部置到血管内，然后取出针芯，将穿刺针套管与连接传感器的管道相连，并妥善固定。

对照组采用传统触摸盲穿法进行小儿桡动脉穿刺置管：患儿入室后完成常规监测，全身麻醉气管插管后，测量无创血压。Allence 实验阴性后，将患儿腕部固定于一个圆形物品上，使患儿腕部处于背伸位。用手指在患儿腕部横纹处触摸动脉搏动及其走形。采用24-G 的穿刺针（BRAUN 公司，德国）在腕部动脉搏动最明显处沿动脉走形方向进针，进针角度约30°左右。当穿刺针针尖进入血管后继续顺着血管走形进针，导管针中有回血后将套管针送入血管，取出针芯，将穿刺针套管与连接传感器的管道相连，并妥善固定。

1.3 观察指标

动脉穿刺置管成功定义为当穿刺针套管与连接传感器的管道相连，监护仪上显示出有效动脉波形。分别记录每组研究生穿刺成功例数。同时记录每次动脉穿刺时间，当穿刺时间超过10 min则定义为穿刺失败，改为带教老师进行穿刺。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用（）表示，采用t检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

表1 两组研究生资料对比

2 结果

实验组动脉穿刺成功率高于对照组，差异有统计学意义（P＝0.006），见表2。

3 讨论

由于小儿动脉血管较细，传统的触摸搏动进行动脉穿刺难度较大，教学难度大。随着超声技术的发展及广泛应用，越来越多的研究发现超声引导应用于动脉穿刺可显著缩短动脉穿刺时间，提高动脉穿刺成功率，减少穿刺并发症的发生[11-13]。改良动态针尖超声引导动脉穿刺法是一种短轴平面外的超声引导动脉穿刺方法，是由动态针尖超声引导动脉穿刺法改良而来。动态针尖超声引导动脉穿刺法是由Clemmesen 等[14]在2012 年首次报道，且被证实在模型上进行动脉穿刺可获得高达97%的穿刺成功率的一种方法。Kiberenge 等[15]研究者将动态针尖超声引导动脉穿刺法用于手术患者术中进行桡动脉穿刺，研究结果也同样提示其显著的提高了桡动脉穿刺成功率，减少了穿刺次数，减少了穿刺过程中动脉穿刺针的使用数量。当我们将动态针尖超声引导动脉穿刺法应用于小儿的桡动脉的穿刺置管时，由于小儿桡动脉距离皮肤较浅，寻找穿刺针针尖成为整个动脉穿刺过程中的一个难点，尤其对于初学者。在超声图像上，穿刺针针尖被显示为一个高亮的回声，往往要在其靠近血管周围的时候才容易被发现。改良动态针尖超声引导的动脉穿刺法即是针对寻找穿刺针针尖这一难题进行了适当的改动。我们将动脉图像放置于超声图像的中间，穿刺过程中对着超声探头中点方向进针，如此穿刺针的针尖穿刺进入皮肤后便更容易到达血管周围，而更容易被辨认，从而改善了整个小儿的动脉穿刺过程，使得超声引导的动脉穿刺成功率更高[10]。本研究实验组采用了改良动态针尖超声引导的动脉穿刺法用于小儿动脉穿刺的研究生教学，在研究生学习的过程中该方法更容易被掌握，穿刺成功率显著高于对照组，教学效果显著。

改良动态针尖超声引导小儿桡动脉穿刺的研究生教学中，超声的可视化教学可让研究生看到桡动脉的形状及走形，让教学更加直观具体，让研究生能更容易掌握和熟悉桡动脉的解剖及周围组织结构。动脉穿刺的方法更容易被掌握，更能激发研究生的自信及主动学习的兴趣，增强研究生的学习积极性，也提高了临床教学的效果。

改良动态针尖超声引导小儿桡动脉穿刺总结起来具有以下优点：（1）操作比较简单，易于掌握；（2）穿刺过程中针尖更容易被辨识，穿刺成功率更高；（3）并发症更少。

综上所述，改良动态针尖超声引导动脉穿刺方法应用于小儿桡动脉穿刺置管研究生临床教学具有更好的教学效果。

表2 两组动脉穿刺成功率对比